托克逊伊拉湖托克逊县陇新化工有限公司停建项目“5·10”一般机械伤害事故调查报告（公示公告稿）

2024年5月10日9时40分左右，托克逊县陇新化工有限公司停建项目擅自组织人员在安装调试洗砂机作业时，发生一起机械伤害事故（以下简称“5·10”事故），造成1人死亡，直接经济损失220.417万元。

5月10日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，托克逊县人民政府组织县应急管理局、公安局、人社局、总工会等部门派员成立“5·10”事故调查组，对该起事故进行组织调查，同步邀请托克逊县纪检监察机关介入事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定,“5·10”事故造成1人死亡，最终定性为此起事故是一起1人死亡的责任事故。

一、事故发生单位概况

（一）托克逊县陇新化工有限公司简介

托克逊县陇新化工有限公司（以下简称“陇新化工”）位于托克逊县伊拉湖镇。2015年6月2日在托克逊县注册成立，统一社会信用代码XXXXX，法定代表人：刘某某，注册资本XXX万元，系浙江富疆新材料有限公司旗下全资子公司。经营范围：化工产品的销售（危险化学品除外）、建材、农产品的销售公司，主要从事碳酸锶、氯化锶、金属锶、硫磺等产品的研发和生产。

（二）陇新化工年产5000吨金属锶建设项目简介

陇新化工年产5000吨金属锶建设项目于2015年6月立项，2015年7月开工，2017年完成一期项目建设，2018年7月1日，托克逊县安监局在陇新化工进行执法检查时发现该公司存在安全设施与生产设施未同时投入使用等问题隐患，责令其停产停业，并停止陇新化工动力电供应。2021年，陇新化工组建金属锶建设项目（一期）续建、新建、技改筹备组，开始办理相关手续。2023年3月3日，县发展和改革委员会同意项目分为两期进行建设，一期工程：主要规模为产品碳酸锶15000t/a；副产品硫磺2600t/a生产厂房及配套附属设施，二期工程：5000t/a金属锶。截止目前，陇新化工项目重大工艺变更未取得任何自治区应急管理厅审查批复。

公司任命宋某为董事长，刘某某、为总经理，李某某为常务副总，刘某山为总工程师，崔某某为生产厂长。因项目处于停建状态，董事长宋某、总经理刘某某负责项目建设手续审批，长期不在公司，公司工作由常务副总李某某主持。

（三）事故现场情况

1.事故地点：该事故地点位于陇新化工东北角轮式洗砂机北侧处。

2.事故洗砂机情况：设备名称：轮式洗砂机；规格型号：双槽;功率：7.5kw；额定电压：380V；外形尺寸：3.5×1.9×3m；技术要求：洗砂机孔隙大于10目。

3.洗砂机安装调试作业情况：2024年2月21日，陇新化工与湖南国发机械设备有限公司签订了“机械设备定制合同”，从湖南国发机械设备有限公司定制采购了固定式筛石机、高效制砂机、细砂回收脱水、洗砂轮、轮式洗砂机、细砂回收脱水一体机等机械设备。4月24日，陇新化工定制的以上设备到厂，4月26日，陇新化工组织人员开始安装设备，5月6日左右设备安装完成，5月8日开始调试设备，5月10日，在调试轮式洗砂机作业时，发生一起机械伤害事故。

4.法医鉴定情况：经托克逊县公安局刑侦大队法医检验，初步分析该事故系作业人员头部卡在洗砂机转轮与水槽上沿，致其死亡。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

5月10日8时30分许，李某某组织崔某某、刘某山、边某某、张某、苏某某、王某某等人对新安装的设备进行调试。

8时40分，刘某山发现洗砂机中不出沙，怀疑二层跳汰机故障，遂断开跳汰机电源，组织苏某某、王某继续在地面调试洗砂机。王某某、边某某在跳汰机上铺设石子垫层。李某某、崔某某、张某继续在地面调试洗砂机。

9时40分许，姚某某到现场给李某某送水杯，李某某、崔某某、姚某某、张某四人在洗砂机西侧聊天，崔某某独自一人前去洗砂机北侧。

9时45分许，刘某贤、马某某到达作业现场，刘某贤在巡查时发现崔某某头朝北、脚朝南躺在洗砂机旁，头部有鲜血渗出。

（二）事故应急救援情况

发现崔某某倒在地上后，刘某贤呼喊李某某，张某立即将设备断电，李某某拨打120。

10时10分，120急救车到达现场，对崔某某进行施救，确认没有生命迹象后，拨打110报警电话。

10时20分，伊拉湖镇派出所到达事故现场，对事故现场进行封锁保护。

10时50分，县应急管理局到达现场。

11时35分，法医到达现场，对事故现场进行勘察。

12时50分，法医现场检验尸体及结合调查情况，排除刑事案件。分析死者崔某某系颅骨骨折致颅脑损伤出血而死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。

（二）人员基本情况：崔某某，男，55岁，汉族，高中学历，身份证号：XXXXX，户籍地址：XXXXX。2022年3月11日与陇新化工有限公司签订劳动合同，合同期限为：2022年1月1日起至2022年12月30日，2022年12月30日续签劳动合同，合同有效期为：2023年1月1日至2024年12月30日。

（三）直接经济损失220.417万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

陇新化工在停建期间违规擅自组织人员安装调试设备，未对洗砂机转动部位安装防护罩，公司生产厂长崔某某违章作业，将头部探入正在运转的洗砂机，观察洗砂机运行状态，导致头部卡在洗砂机转轮与水槽上沿致其死亡，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.企业法纪意识、安全意识淡薄。陇新化工项目在停建期间，未通过自治区安全条件审查和安全设施设计审查的情况下，仍然冒险违规擅自组织安装调试设备。

2.企业安全培训教育不到位。陇新化工停建项目对从业人员未开展安全生产相关专题教育培训，仅在开会时口头强调，从业人员安全意识淡薄，导致从业人员的违章操作出现。

3.未及时修订安全作业规程等相关制度、规定。陇新化工项目未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，组织修订本单位安全生产规章制度和操作规程。未对从业人员进行相关规章制度及操作规程教育培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施，不知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

4.安全风险辨识不到位,作业前未进行安全技术交底。陇新化工停建项目在安装调试设备前，未进行安全风险辨识，对设备存在“转动部位无防护罩”的安全风险熟视无睹，作业前未对相关作业人员进行安全技术交底。

5.作业现场管控不到位。陇新化工停建项目在对新购买的设备进行安装调试时，未对作业现场进行管控，未限制作业区域人员数量；调试设备期间未对设备安全性进行评估，未对设备安全防护措施进行排查。

（三）事故性质

事故调查组认定，“5·10”事故中，陇新化工在未取得自治区安全条件审查批复的情况下，擅自组织人员安装调试设备，作业人员违章作业，造成1人死亡，最终定性为此起事故是一起1人死亡的责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.因死亡免于追究责任人员

(1)崔某某，陇新化工停建项目生产厂长。安全意识淡薄，没有严格落实岗位安全责任，未遵守企业的安全生产规章制度和操作规程，对事故的发生应负直接责任，鉴于其在事故发生后死亡，建议免于追究责任。

2.对相关责任人员的处理建议

⑵宋某，陇新化工董事长。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。

⑶刘某某，陇新化工法定代表人、总经理。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。

⑷李某某，陇新化工副总经理（主持停建项目日常管理工作）。未严格履行“一岗双责”工作机制，未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。

⑸刘某山，陇新化工总工程师。未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定；未督促落实本单位安全生产整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

陇新化工停建项目安全生产主体责任落实不到位，未严格落实全员安全生产责任制，对作业人员安全培训教育不到位，从业人员安全意识淡薄，对作业现场安全监督管理不到位，存在违章指挥、违章作业现象。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项，建议由托克逊县应急管理局给予XX万元的罚款。

六、事故整改和防范措施

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改建议措施：

1.提高依法办企意识。陇新化工要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》《危险化学品建设项目安全监督管理办法》等法律法规，确保项目建设的合法合规性，杜绝“未批先建”的违法行为发生。

2.落实企业主体责任。陇新化工要深刻汲取事故教训，严格落实每项作业的安全防护措施，发现安全问题及时整改。强化企业内部管理人员职责，明确责任，并依法履行安全生产管理职责，加强对企业内部的安全管理，严格落实各项规章制度，坚决杜绝管理制度和实际操作“两张皮”现象。要加强对现场作业管控，及时制止并处理违章作业的行为，严防此类事故再次发生，严厉惩治“三违”行为。

3.加强安全生产培训教育。陇新化工要加强安全教育培训的质量，强化企业全员安全生产责任意识，切实提高从业人员安全技能水平，夯实安全生产基础。

4.陇新化工要辨识作业中存在的危险点和关键环节存在的风险，对照风险削减措施逐项核对落实。根据作业情况，清楚交代工作任务、工作目标、作业危险点、安全技术措施和作业环境。作业开始前，进行安全技术交底，查找潜在风险点，分析施工作业危险因素，切实筑牢安全屏障。

5.陇新化工要加强作业现场安全管控，严格落实作业现场管理，设置作业负责人、现场管理人员、监护人员，并落实现场检查监护责任，严格控制作业现场的人员数量。