托克逊库米什吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿“2·16”一般坍塌事故调查报告（公示公告稿）

 

2025年2月16日0时35分许，托克逊库米什吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿（以下简称“雪银公司”）发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失XXX万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第88号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经县人民政府批准，成立了由县人民政府分管领导为组长，县应急、公安、人社、总工会、库米什镇派员参加的托克逊库米什吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿“2·16”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面开展事故调查工作。同步邀请县纪检监察机关介入事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、现场测量、调查取证、查阅资料、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强事故防范的措施和改进工作的建议。

一、事故单位基本情况

（一）矿井基本情况

吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿位于托克逊县城以东向南80°,距离110km，在库米什镇辖区内。开采方式为地下开采，开采顺序总体采用自上而下开采。开拓方式为主、副斜井开拓，主斜井主要承担提升矿石的提升任务，斜井坡度XX，副斜井主要承担矿井作业人员、材料的提升任务，斜井坡度XX。主副斜井内设置人行踏步和扶手，作为矿井安全出口，斜井与中段车场采用斜井吊桥连接。主、副斜井已开拓至XX米水平。矿山六大系统建设完善，采矿方法为上向水平分层干式充填采矿法，边开采边回填；通风方式为对角抽出式通风；排水系统为三泵两管，一站式抽排水；提升系统选用单绳缠绕式XX型提升机；地面建设有变压站一座，自备电源一处。矿井生产规模XX万吨/年，矿区面积XX平方公里。

矿山目前共有员工XX人，其中井下作业人员XX人，目前井下有X个作业面，其中X个采矿场、X个平巷掘进面。二中段东采场、四中段南采场、五中段采场，属于巷道型采场，东采场采矿标高XX，共计X条矿脉，采矿面积XX；四中段南采场标高XX,共计X条矿脉，采矿面积XX。五中采场标高XX，采矿面积XX。采掘作业使用XX型和XX型掘进台车，撬毛使用XX型撬毛台车，锚杆支护使用XX型锚杆钻车，出矿作业使用XX型地下内燃铲运机车，矿石破碎使用XX碎石机，矿石运输使用XX侧卸式矿车。

（二）持证情况

营业执照统一社会信用代码：XXXXXX，营业期限：长期。公司类型：股份有限公司。法定代表人：黄某某。成立日期：2007年6月26日。注册资本：XXXXXX万元整。经营范围：矿山勘探、开采（硫铁矿、铜矿），工业硫酸，普通货物运输，矿产品加工销售。

采矿许可证号：XXXXX，有效期：自2022年12月22日至2027年12月22日，采矿权人：吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司，矿山名称：吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿。

安全生产许可证号：（新）FM安许证（2024）10号，有效期：2024年1月11日至2025年10月08日。主要负责人：武某某。

（三）安全管理机构和人员配备情况

黄某某，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司董事长、总经理、法定代表人，安全生产知识和管理能力考核合格证号：XXXXX（有效期限2024.10.11-2027.10.10），全面负责矿山生产经营工作。

马某某，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司党支部书记，负责公司党务工作。

武某某，矿长，安全生产知识和管理能力考核合格证号：XXXXX（有效期限2024.1.3-2027.1.2），全面负责矿山生产安全工作。

王某，安全总监，中级注册安全工程师，专业金属非金属矿山安全，证件号码：XXXXX。注册证书号：XXXXX，注册单位吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司。安全生产知识和管理能力考核合格证号：XXXXX（有效期限2023.2.28-2026.2.27），负责矿山安全管理工作。

代某某，总工程师，安全生产知识和管理能力考核合格证号：XXXXX（有效期限2024.5.21-2027.5.20），全面负责矿山生产技术管理工作。

张某，安全副矿长，安全生产知识和管理能力考核合格证号：XXXXX（有效期限2024.10.11-2027.10.10），负责矿山安全管理工作。

李某，生产副矿长，安全生产知识和管理能力考核合格证号：XXXXX（有效期限2024.5.21-2027.5.20），负责矿山生产管理工作。

王某某，机电副矿长，正在考取安全生产知识和管理能力考核合格证，负责矿山机电运输管理工作。

张某某，测量副总工程师，安全生产知识和管理能力考核合格证号：XXXXX（有效期限2024.1.3-2027.1.2），负责矿山测量工作。

孙某某，通风工程师，正在考取安全生产知识和管理能力考核合格证，负责矿山通风工作。

矿山企业设有安全科、生产技术科、机电科、安全生产调度中心、行政办、财务科等科室，五职矿长及五科技术人员配备齐全。矿井实行“两班”工作制，早班7:30至17:00，中班17:30至次日3:00。事故当班带班矿领导是测量副总工程师张某某。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2025年2月15日中班，作业人员按照矿山安全生产部署正常进行安全生产工作，当班带班领导测量副总工程师张某某，当班下井作业人员XX人，其中，带班矿领导X人，二中段采矿作业XX人，六中段掘进平巷出渣作业X人，二中段运输巷轨道维修作业X人，三号斜井环境卫生清理作业X人。

17时30分许，中班作业人员陆续下井。

18时20分许，二中段采矿中班值班长赵某某在二中段东采场休息室组织召开班前会，参加人员杨某顺、郑某某、李某某、尹某某、赵某、彭某某、杨某家。会上值班长赵某某强调作业风险、安全注意事项，指出采场生产重点还是以回填为主，并对当班人员进行作业分配。安排铲车司机彭某某到3号矿体东进行回填作业，铲车司机杨某某到2号矿体东进行回填作业，铲车司机赵某到3号矿体进行铲矿作业；凿岩司机李某某到0号矿体西进行掘进作业，副手白某某、范某某跟凿岩车拉风水管线；撬毛台车司机尹某某到3号联络道进行帮顶撬毛作业，放矿工郑某某在主巷道放矿作业。

18:50分左右，作业人员到达各自作业点位开始作业。

2月16日0时30分许，铲运车司机彭某某铲运完2号下渣井处回填渣时，发现下渣井下端口未溜出回填渣，立即告知值班长赵某某下渣井可能堵塞。并提议值班长赵某某使用火工品爆破震动疏通2号下渣井，值班长赵某某提出使用撬棒捅捣回填渣疏通2号下渣井。铲运车司机彭某某又提议让值班长赵某某站在铲运车上面捅捣疏通2号下渣井，并返回铲运车停放处开铲运车。随后值班长赵某某使用撬棒开始捅捣回填渣。

0时35分许，铲运车司机彭某某将铲运车开至2号下渣井时，看到值班长赵某某正在下渣井下端口前方使用撬棒捅捣，2号下渣井堵塞处突然松动下落，导致值班长赵某某被掩埋。

（二）事故救援情况

0时35分许，铲运车司机彭某某见赵某某被掩埋，立即停下铲运车，到采场西侧叫人救援，边跑边喊“有人被埋了，赶快来救人”。在3号矿体中部碰到凿岩司机李某某，李某某又到4号矿体呼叫铲运车司机杨某某，彭某某到0号矿体呼叫凿岩台车副手白某某、范某某，随后5人跑向事故现场开展救援。

经过约10分钟的抢救，将事故当事人赵某某头部刨出，彭某某、白某某、杨某某、李某某继续抢救，范某某到二中段主巷叫人增加救援力量。

0时43分，范某某在二中段休息室向井口值班室做了事故简要汇报，值班室逐级将事故向调度中心、矿长武某某、董事长黄某某进行汇报。期间，二中段维修人员李某某、赵某某赶往事故现场，赶到时事故当事人赵某某已被救出，维修人员李某某立即对赵某某进行心肺复苏和人工呼吸救援。

0时50分，矿长武某某、矿山企业董事长黄某某、安全总监王某等安全管理人员相继赶赴井口。董事长黄某某和安全总监王某入井赶赴事故现场进行救援，矿长武某某负责协调准备地面救护设施。

1时01分，王某某拨打120，120指挥中心安排库米什镇卫生院救护车在盐场高速路口等待。

1时33分，董事长黄某某升井后立即向县应急管理局和属地派出所打电话报告事故情况，并对地面救护设施准备情况进行再完善。

1时57分，救援人员将事故当事人（赵某某）送至井口，并立即将事故当事人（赵某某）转运至已备好的皮卡车上。

2时05分，由驾驶员易某某驾驶皮卡车，送往盐场与库米什卫生院救护车汇合，送往托克逊县人民医院抢救，巩某某、王某军陪同，并安排刘某志驾驶越野车与刘某明、王某钊、王某君同行。

3时39分，皮卡车赶至盐场高速路口与120救护车汇合后，随车医生对事故当事人（赵某某）进行了给氧、心电图等检查，后经抢救无效死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

矿井在二中段东采场开展回填作业时，2号下渣井下端出渣口处堵塞，值班长赵某某违反《金属非金属矿山安全规程》，违规使用撬棍在下渣井出渣口下方进行捣捅作业，致使堵塞处回填渣松动下落造成自身被掩埋后窒息身亡，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安全技术管理不到位。（1）雪银公司充填作业与设计不符。矿井回填料直接从地面下放至二中段进行回填作业，不符合《吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿地下采矿工程变更设计》“在架设好溜矿井后，从上中段和采场充填料下放井下放干充填料和掘进的废石充填采场”的规定；（2）回填工序设置不规范。雪银公司在各充填工序间未设置通信联络系统，用渣人员与放渣人员未实现实时对接，放渣人员根据调度室要求提前将充填物料充填至下渣井，导致充填物料在下渣井长时间留存，且伴有少量水分，出现板结现象，造成下渣井堵塞；（3）安全规程编制不合规。雪银公司制定的《回填用渣作业安全规程》违反《金属非金属矿山安全规程》6.3.2.10“采用充填法回采时，人员不应在非管道输送充填料的充填井下方停留或通行”的规定；（4）筛网设置不规范。雪银公司《地下采矿工程变更设计》中，设计“充填井口设钢筋筛网，筛网口尺寸不大于120mm”，经现场测量，雪银公司未按设计设置防止回填物料堵塞的设施。

2.现场安全管理不到位。（1）雪银公司《生产系统2025年安全风险分级管控清单》中制定“回填物料悬空堵塞”的管控措施，不符合现场安全管控要求。2月年度未对下渣井堵塞风险进行预测评估，未研判到回填物料下料造成堵塞可能造成的事故风险，未按要求制定下渣井堵塞清理风险管控措施；（2）雪银公司在日常检查中未发现事故下渣井上口长期使用超设计尺寸钢筋筛网、下渣井易堵塞的事故隐患，未制定相应的整改措施，未及时发现并消除事故隐患，风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位；（3）带班领导下井带班过程中，未严格落实矿领导带班制度，未密切关注井下生产作业情况，未及时发现并制止违章作业的行为；（4）值班长发现下渣井堵塞问题未向带班领导汇报，未制定安全可行的排险措施，未对现场作业环境进行安全确认，未安排监护人员现场盯守作业的情况下直接违章作业。

3.安全培训教育不到位。雪银公司对从业人员相关规程、安全技术措施培训落实不到位，致使员工安全意识淡薄，“经验主义”代替规范作业，自保互保意识不强，对作业区域安全风险辨识能力不足，隐患危害程度认识不清，全员安全培训教育未入脑入心。

4.应急预案编制不完善、演练不到位。雪银公司制定的《吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿生产安全事故应急预案》现场处置方案中缺少处理下渣井堵塞专项处置方案，未按照《生产安全事故应急预案》常态化组织开展应急演练。

（三）事故性质

经事故调查组认定，托克逊库米什吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿“2·16”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故有关责任人的处理建议

1.免于追究责任人员（1人）

赵某某，事发当班值班长，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.对事故其他有关责任人的处理建议（7人）

（1）张某某，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿副总工程师，建议对其处上一年年收入百分之XX的罚款。

（2）张某，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿安全副矿长，建议对其处上一年年收入百分之XX的罚款。

（3）李某某，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿生产副矿长，建议对其处上一年年收入百分之XX的罚款。

（4）代某某，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿总工程师，建议对其处上一年年收入百分之XX的罚款。

（5）王某，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿安全总监，建议对其处上一年年收入百分之XX的罚款。

（6）武某某，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿矿长，安全生产第一责任人，建议对其处上一年年收入百分之XX的罚款。

（7）黄某某，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司董事长、总经理、法定代表人，安全生产第一责任人，建议对其处上一年年收入百分之XX的罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司，建议对该公司给予XX万元的罚款。

五、事故防范措施及建议

（一）深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念。雪银公司要深刻吸取事故教训，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，树牢安全发展理念，坚持“两个至上”，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，统筹发展和安全，克服麻痹思想、侥幸心理，切实提高风险意识、责任意识，以安全生产治本攻坚“三年行动”为抓手，一体推进两办《意见》和“八项硬措施“落实落地。

（二）建立健全规章制度，严格落实企业主体责任。雪银公司要认真分析事故发生原因，从管理体制和规章制度落实等方面深入查找和反思本企业安全管理方面存在的突出矛盾和问题。矿山企业主要负责人要亲自部署开展一次针对安全生产规章制度、岗位责任制及安全操作规程等制度措施与现场管理脱节、不能指导现场实际等问题的专项整治行动，进一步建立健全安全生产规章制度、岗位责任制和安全操作规程；要常态化开展风险研判工作，结合矿山实际，从人员、机械、材料、施工工艺、作业环境等方面认真开展风险研判分析，提出并落实有针对性的安全措施，切实将隐患消除在事故发生之前。

（三）强化安全管理能力，建立健全双重预防机制。雪银公司要持续强化风险过程管控，建立健全安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制，开展全系统、各环节风险辨识评估，加强高风险作业安全管控，让每一名员工清楚岗位风险、掌握防范措施，对重大安全风险做到全过程管控，严防漏管失控酿成事故。要严格落实“班、日、周、月、季”常态化、制度化事故隐患排查机制，对排查出的事故隐患，严格按照“五落实”进行整改，实现闭环管理、动态清零，切实做到隐患不消除不生产、防范措施不落实不生产、不安全不生产。

（四）强化安全专项整治，切实提升安全管理能力。雪银公司要以安全生产标准化建设为强基主题，着力夯实安全生产基础，健全完善“反三违”工作管理制度，强化日常安全检查和现场“三违”查处力度，在关键点位、固定场所设置摄像头多作业人员进行监控，定期分析“三违”行为原因，制定针对性措施，建立常态化工作机制，进一步提升矿山安全管理能力。

（五）强化安全培训教育，切实提高全员安全素养。吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司要强化全员安全教育和培训，做好三级安全培训教育，尤其是班组级教育，要通过专题培训以及班前教育、事故警示会等方式，加强岗位安全操作规程、危险源辨识、应急处置等内容的培训，切实提升从业人员安全风险辨识能力、应急处置能力和安全操作技能。要结合实际定期开展应急演练，切实提高全员应急处置和紧急避险能力，让从业人员熟悉掌握避灾逃生路线、紧急避险设施设备及自救器的使用，进一步提升从业人员安全防范意识。

 

 

  托克逊库米什吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司  

 彩花沟含铜黄铁矿“2·16”一般

 坍塌事故调查组

 2025年2月26日