政府信息公开

2020年1月7日17：31，新疆圣雄电石有限公司电石三车间9#电石炉发生喷料灼烫事故，造成9#电石炉二层平台作业的2人死亡4人受伤，直接经济损失622.94万元。该事故已于2020年6月4日结案。

按照《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）第十九条：“建立事故暴露问题整改督办制度，事故结案后一年内，负责事故调查的地方政府和国务院有关部门要组织开展评估，及时向社会公开，对履职不力、整改措施不落实的，依法依规严肃追究有关单位和人员责任。”以及自治区《生产安全事故报告和调查实施办法》（自治区人民政府主席令196号）第二十四条：“县（市）以上安全生产监督管理部门会同富有安全生产监督管理职责的有关部门，应当定期对本行政区域事故发生的情况进行统计、分析和评估，并向本级人民政府报告”、自治区《关于切实做好当前生产安全事故调查工作的通知》（新应急〔2019〕59号）第三条：“认真开展事故责任追究和整改防范措施落实评估工作，在事故结案一年内要对事故责任追究和整改防范措施落实情况进行评估，推动责任落实和问题整改，真正做到生产安全事故查处追责一起、震慑一地、警示一群、教育一片”、自治区《关于组织开展生产安全事故整改措施落实情况“回头看”工作的通知》（新安办发电[2020]50号）、吐鲁番市《关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（吐市党字〔2017〕92号）以及《关于开展安全生产事故评估工作的通知》（吐安办〔2019〕42号）等文件的要求，2021年1月31日，吐鲁番市政府成立新疆圣雄电石有限公司“1.7”灼烫事故评估组（以下简称：评估组），对该起事故责任追究和整改措施落实情况进行评估。

一、评估工作组织及开展情况

1.评估工作组的构成

依据市人民政府的要求，此次评估工作，由吐鲁番市应急管理局牵头，托克逊县人民政府参与，乌鲁木齐千秋业安全技术有限公司专家，共同组成评估组，由吐鲁番市应急管理局副局长陆宝华任评估组组长，托克逊县副县长孟存录任副组长，成员名单为：吐鲁番市危化科科长赵玉东、托克逊县应急管理局党组书记邢强、托克逊县应急管理局危化科科长木依布力·艾比布拉、乌鲁木齐千秋业安全技术有限公司总经理赵春辉、乌鲁木齐千秋业安全技术有限公司副总经理杜得江、乌鲁木齐千秋业安全技术有限公司工程师王晓静。评估组以《新疆圣雄电石有限公司“1.7”灼烫事故调查报告》为依据，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，从直接原因、主要原因、间接原因的整改措施落实的验证方面，制定了工作方案，于2021年1月31日赶赴新疆圣雄电石有限公司（以下简称：圣雄电石公司）对“1.7”灼烫事故的责任追究和整改措施落实情况开展了评估。

2.评估工作开展情况                                 

评估组通过实地查看事故现场，调阅相关文件资料，与部分事故责任人、当事人面对面交流等方式，对照《新疆圣雄电石有限公司“1.7”灼烫事故调查处理报告》逐条核对事故责任追究和整改措施落实情况。

评估组按照中共中央办公厅、国务院办公厅《关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见》（厅字〔2020〕3号）、国务院安全生产委员会关于印发《全国安全生产专项整治三年行动计划》的通知（安委〔2020〕3号）、《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准（试行）》（安监总管三〔2017〕121号）、《危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准》（安监总管三司93号）、应急管理部《关于印发<化工园区安全风险排查治理导则（试行）>和<危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则>的通知》（应急〔2019〕78号）、《新疆维吾尔自治区危险化学品从业单位安全标准化考核评分细则》、《危险化学品企业安全分类整治目录（2020年）》（应急〔2020〕84号）和《淘汰落后危险化学品安全生产工艺技术设备目录（第一批）》（应急厅〔2020〕38号）、《电石生产安全技术规程》（GB 32375-2015）等相关文件和标准规范，对圣雄电石公司职能处室、原料车间、电石车间、动力车间、电仪车间、机修车间等进行了详细的检查，以查证在“1.7”灼烫事故发生之后，圣雄电石公司开展事故举一反三的深度和广度，进一步验证其安全管理体系开展状况和安全生产主体责任落实情况。

在本次评估过程中，重点围绕事故责任追究落实情况、事故整改措施落实情况、安全生产主体责任落实情况、安全生产管理体系建设情况，采取现场检查设备、设施、现场观察作业活动、调阅查询案头资料、验证相关管理痕迹、与管理人员座谈交流、现场询问各层级员工等方法，进行了检查、分析和验证，提出了针对该公司进一步改善安全管理的意见和建议。对评估过程中发现的问题，及时向吐鲁番市安委会办公室进行反馈，要求立即组织整改。

二、事故责任人员责任追究落实情况

（1）陈某某，中共党员，新疆圣雄能源有限公司党委书记、董事长、总经理，被处以党内严重警告处分，罚款 18万元。

（2）王某某，中共党员，圣雄电石公司党委书记、董事长、总经理、法定代表人。被处以党内严重警告处分，撤销与安全生产有关的资格，罚款36万元。新疆圣雄电石有限公司的上级公司新疆中泰（集团）有限责任公司于2020年2月13日，下发推荐函（新中泰人〔2020〕14号），推荐了王志国担任圣雄电石公司的董事长职务，随后通过党内组织程序和法定程序分别免去了王明武的党委书记、董事长和法定代表人的职务。

（3）陈某某，中共党员，圣雄电石公司党委委员、常务副总经理。被处以党内严重警告处分，暂停其与安全生产有关的资格，罚款12.6万元。新疆中泰（集团）有限责任公司通过党内组织程序和法定程序分别免去了陈利斌的党委委员、常务副总经理的职务。

（4）聂某某，中共党员，圣雄电石公司党委委员、副总经理。被处以党内严重警告处分，暂停其与安全生产有关的资格，罚款12.6万元。新疆中泰（集团）有限责任公司通过党内组织程序和法定程序分别免去了王明武的党委委员、副总经理的职务。

（5）李某某，中共党员，圣雄电石公司总经理助理兼生产技术处处长。被处以予党内警告处分（新圣电石党发〔2021〕9号），罚款9.6万元。

（6）朱某某，中共党员，圣雄电石公司总经理助理。给予党内警告处分（新圣电石党发〔2021〕10号），处8.4万元的罚款。

（7）李某某，圣雄电石公司机械动力处处长，扣罚2019年工资总额的30%（7.5万）（新圣电石发〔2021〕25号）。

（8）李某某，圣雄电石公司安全环保处处长，扣罚2019年工资总额的30%（7.5万）（新圣电石发〔2021〕25号）。

（9）张某，圣雄电石公司电石三车间主任，被免职，调离原岗位，扣罚2019年工资总额的30%（7.8万）（新圣电石发〔2021〕25号）。

（10）孙某某，圣雄电石公司电石三车间副主任，被降职为主任助理，扣罚2019年工资总额的30%（6.6万）（新圣电石发〔2021〕25号）。

经核实，以上人员的党内处分、经济处罚、职务调整等已全部落实。

三、事故责任单位责任追究落实情况

（1）新疆圣雄能源有限公司的处罚：对此次事故的发生负有主要责任。由吐鲁番市政府依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，给予圣雄能源公司50万元的罚款。上述处罚已执行到位。

（2）新疆圣雄电石有限公司：对此次事故的发生负有直接责任，由吐鲁番市政府依据 《中华人民共和国安全生产法》的规定，对其罚款50万元。对其存在的其他违法违规行为，罚款60万元。上述处罚已全部执行到位。

四、事故发生单位整改措施落实情况

1、新疆圣雄电石有限公司整改措施落实情况

（1）2020年1月下旬，配合政府调查事故工作结束后，圣雄电石公司重新对电石炉大量漏水、大塌料、电极软断等可能发生的事故进行危险源辨识，完善控制措施和要求，组织全员培训学习，并严格落实控制措施。制定下发《电石炉塌料停电检查作业指导书》，对水系统泄漏造成的生产异常，明确塌料后检查顺序及出现料面积水的处理方式，要求车间严格按照指导书操作步骤检查电石炉内漏水情况，并开展制度落实情况的检查。

（2）2020年2月至 3月，圣雄电石公司组织各处室、车间、中心专业技术人员、经验丰富的操作人员对公司规章制度进行全面修订和完善；利用每天下班后的时间，组织上述人员召开规章制度评审会30次，共743余人次参与，并根据评审要求进行二次复审；在原有181项制度的基础上合并及废止33项，梳理新增16项，最终通过评审确定了164项制度，形成公司规章制度汇编，组织全员学习和执行。

（3）2020年3月中旬起，圣雄电石公司针对设备和工艺技术管理存在的缺陷，一方面制定电极、炉衬等重要工艺设备和元器件检查标准，制定电极操作标准和规范制度要求；另一方面通过技改升级，实现有效检测炉压，准确显示喷料等异常情形下真实压力变化情况，发现生产工艺中存在的不安全因素，及时采取可靠措施消除隐患。具体实施情况如下：

①设备技术管理方面。在电石炉本体加装炉压变送器，并远传至DCS系统，可以实时反映出电石炉压力变化情况，可以实现压力与直排烟道蝶阀联锁，达到自动打开直排阀门泄压，保证安全生产。把泄爆口的罩子改黄沙固定为锁链固定，既可泄爆，又不会崩出。

②工艺技术管理方面。电石公司组织修订电石炉岗位操作规程，对“配电环节”、“电极压放环节”、“焙烧电极环节”、“处理料面环节”及“电极长度测量环节”等关键操作，明确了电极操作标准，消除了空白和缺陷。

（4）2020年4月份，圣雄电石公司编制下发《关于开展岗位危险源辨识、风险评估诊断分级和风险控制工作》的通知，自基层岗位到董事长，开展全过程、全员风险隐患辨识工作，采取先自下而上、再由上至下的全员、全过程、全方位方式进行把关，辨识出作业活动环节中涉及的人的不安全行为、物的不安全状态、管理缺陷、环境缺陷等方面的危险源，列出危险源辨识清单，划分风险等级，确定管控措施，形成全公司危险源辨识汇总表，识别各类风险1695项。

（5）2020年全年，为深刻汲取本次事故的教训，圣雄电石公司开展各类警示教育活动，通过园区广播、电子大屏、食堂电视、微信平台，使员工直观的认识到本次事故造成的重大影响，营造全员“反事故”学习氛围。圣雄电石公司全年围绕《中泰集团电石炉二楼安全生产八项禁令》《现场操作和应急处置》开展培训学习，共开展公司级安全培训88场，共计6814人次参加；开展管理人员及专业技术人员专题安全培训34场，共计447人次参加。

（6）进一步强化了培训、演练，提升全员安全素质。一是突出危险性作业管控、危险源辨识、反事故教育、消防基础知识和应急预案等培训主题，通过制定厂级领导培训、考试计划，建立车间一把手培训工程，实行技术人员讲现课等多种方式，加强理论与实践培训的反复性，实现了经验分享，实操传授，不断提升全员业务技能和操作水平。全年累计培训员工21610人次（同比上升3.9%），其中，公司级65次、车间级654次、班组级2020次（同比增长了10%）。二是结合现场应急特点，统一汇编了岗位应急演练方案100余项，适时开展“实战型”、“桌面性”应急演练活动，全年累计开展应急演练840次。

（7）进一步健全安全责任体系，强化特殊作业的控制。圣

雄电石公司明确了夜间不检修、危险区域检修升级管理要求，结合电石行业特点，加强检维修现场管理力度，理清责任范围清单，健全工作标准清单，形成“一级一规范、一作业一清单”的责任体系；领导干部贯彻执行“三个必须”，即：装置异常领导干部必须在现场、检维修干部必须在现场、节假日值班干部必须在现场。逐步规范现场检维修管理，确保风险环节可控在控。全年各类检维修作业近万余项，公司、车间按照危险性作业分类，开展作业审核2591次（采取现场审核，提高审核质量），将作业现场审核问题以检查通报形式下发，督促规范检修作业流程，确保检维修作业过程中的人员安全。

（8）进一步强化隐患排查治理体系，突出预防作用。按照圣雄电石公司年度检查计划，定期“过筛网”式检查，做到隐患排查纵向到底，横向到边。全年共计查处问题2423项，同比上升18%，整改2423项，整改率100%。严格执行轮值安全员工作，推行岗位监督责任落实机制，精细化轮值安全员工作，调整培训、考试、考核机制，轮值安全员工作机制趋于成熟，现场违规行为明显减少。

2、新疆圣雄能源有限公司整改措施落实情况

2020年6月23日，圣雄能源公司成立了安全生产运行处，统一协调管理下属企业安全生产管理（新圣能发〔2020〕28号），制定了《新疆圣雄能源股份有限公司安全生产运营处职责》，涵盖安全环保、职业健康、应急救援、消防、生产运营、维稳等多方面的工作。对下属单位进行了监督、检查和通报以及督办整改。

3、新疆中泰(集团)有限责任公司

2020年1月27日到2月10日，中泰集团公司从下属子公司抽调多名技术人才组成“驻圣雄电石公司工作组”（以下简称“工作组”），对圣雄电石安全生产管理现状进行调研，提出多项改善性意见，并在过去的一年里得到实施。

（1）吸取事故教训，下发了《中泰集团电石楼二楼安全生产八项禁令》，严格管控电石炉作业安全风险。①停车原因未查清，严禁检修作业；②现场人员未撤离，严禁活动电极；③氢含量大于15%，严禁活动电极；④炉内有积水，严禁处理料面；⑤炉压异常，严禁人员停留；⑥电极软断，冒黄烟，严禁提升电极；⑦炉盖上有积水，严禁送电开车；⑧检查、处理料面，严禁人员超过两人。对于违反禁令的，给予待岗处理，直至解除劳动合同。

（2）指导圣雄电石公司修改完善规章制度。对圣雄电石的安全管理体系进行了会诊，要求圣雄电石公司对管理制度的流程界面、职责划分、关键环节、实施细节进一步明确，便于管理和操作，对安全管理体系进行再梳理，再完善，并充分征求各方对制度的修改完善意见，一旦确定，认真执行，要求领导团队率先垂范，积极落实，逐步形成PDCA良性循环。

（3）制定净气烟道水冷蝶阀漏水改善措施。组织召开《关于圣雄电石公司电石炉净气烟道水冷蝶阀漏水防范安全管控技术论证会议》，将现运行的电石炉净气烟道水冷蝶阀始终保持常开状态，拆除水冷蝶阀电动执行机构，现场挂牌（禁止关闭）等措施。编制、下发了《净化装置1号沉降仓检修闸板阀投退净化作业指导书》、《净气烟道水冷蝶阀巡检记录》和《电石炉二楼安全生产八项禁令》，并组织全员学习，严格按照通知要求执行。

（4）设计研究循环水流量计安装方案。针对电石炉循环水只有温度检测，没有漏水检测装置，在电石炉出现漏水时不能及时反映出漏水情况，经工作组和公司相关专业人员论证，确定了电石炉循环水流量计加装改造方案，将流量计信号远传至DCS画面显示，通过程序计算出流量差值，电石炉运行时观察流量参数，依据运行流量差值设置报警。目前在事故电石炉等部分电石炉做方案实验，待数据充分论证后，全面推广实施。

（5）优化设备改造，提升装置本质安全化水平。通过中泰集团的融资平台，先后投入3.1亿元资金，完成电石炉全自动出炉机械人安装、料面处理机配备、DCS控制改造、循环水电磁流量计在线监控、气体报警设施改造、气体输灰、集中控制室建设、16台电石炉大修等160余项技改技措和大修项目。征集员工合理化建议3093条，通过技术攻关实施1198条。一系列措施的实施，使装置本质安全化水平得到有效提升，员工参与安全生产的积极性大幅提高。

五、评估组认为仍需关注的主要问题及改进建议

（1）新疆圣雄能源有限公司

在安全管理制度的落实、技术人员的培养、施工现场的相关方管理、与项目所在地建设单位、项目所在地当地政府部分的沟通等5个方面，从目前提供的资料来看，还很不扎实，建议其进一步加强项目管理分析、安全隐患分析，深入查找深层次问题，不能仅停留在一些表面的重复性问题上，建立安全改善的长效机制；

（2）新疆圣雄电石有限公司

①安全生产责任制尚没有融入公司的各项内控制度，也没有转化为员工的自觉行动。建议公司认真研究如何将责任制的落实纳入日常的全员绩效和干部的定期考核，要确保责任制的考评工作与岗位职责及其落实情况紧密对应，综合考量考核办法、流程、分工、考评细则、参与人员、参与面等因素，做到“好用、适用，科学考量、符合实际”，避免一团和气，流于形式，真正实现管业务管安全，管生产管安全，全流程、全员夯实安全责任。

②作业活动的动态安全风险和设备装置的固有安全风险辨识不足，分级错误，一定程度上存在靠经验管理，安全风险的基数不清，底数不明，管控办法不足的问题，安全、工艺、设备专业技术人员沉下心来做事，攻坚克难的勇气不足、科学分析总结、靠数据说话、严谨工作、与员工换位思考风气不够，建议组织专题，认真开展半定量的安全风险辨识、分析、评价工具的专题培训和研究，下大力气开展全员风险辨识，拟定符合实际的安全控制措施，实现安全风险预知，预控，安全措施要做到让员工“看得懂、记得住、做得到、有实效”。

③公司的现场安全管理和技术管理人员针对现场的设备隐患消缺和环境作业环境改善提升开展了大量的工作，从现场检查来看效果明显，但从本质化安全管理的角度，技术人员在工艺控制管理和技术分析上还需要进一步的提升，需要从细节入手，熟悉每一项工艺参数，每日掌控关键技术参数，不放过任何异常信息，认真对待每一次异常指标，提升自身专业技术水平。

④公司在执行《中泰集团电石炉二楼安全生产八项禁令》（新中泰发〔2020〕17号）第4条：炉内有积水，严禁处理料面时，对文件的解读：先关闭对应的循环水阀门，这一条建议圣雄电石公司组织设备技术人员和工艺技术人员结合电石炉各分区循环冷却水实际情况，具体分析，制定具体可靠的措施步骤，防止突然中断冷却水，造成局部憋压、超压或者局部过热，对安全生产的另一面的潜在影响，防范水路超压发生的喷爆事故。

⑤在保证电石炉安全稳定完全运行上，循环水的运行管理是一项重要内容，其中循环水的水质管理是又是核心内容之一，本次检查出的隐患有三项内容均涉及到循环水管理，管理缺失较为明显，在水质技术管理上需进一步加强。

（3）新疆中泰(集团)有限责任公司

对兼并重组企业要充分认识其不足，及时填平补齐，下大力气，持续转变公司全员对电石行业的固有认识，从技术和人才上进一步加强对下属公司的支持力度，抓紧开展电石料面处理，炉内物料状况监控等危险作业的研究分析和技术攻关，控制和减少，甚至杜绝大塌料、喷料、漏水闪爆事故，遏制伤亡事故的发生，为自治区国民经济的健康发展做安全生产的表率。

六、评估结论

从新疆圣雄电石有限公司“1.7”灼烫事故整改措施落实总体情况看，评估组认为，新疆圣雄能源有限公司、新疆圣雄电石有限公司能认真吸取此次事故教训，基本落实了《新疆圣雄电石有限公司“1.7”灼烫事故调查处理批复意见的通知》中有关事故防范措施建议的要求。

                        新疆圣雄电石有限公司“1.7”灼烫事故

                  整改情况评估工作组

                   （托克逊县应急管理局代章）