政府信息公开

2022年6月28日12时40分左右，新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿在建设过程中发生一起车辆伤害事故，致1人死亡，直接经济损失135万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第88号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，托克逊县人民政府成立了新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿“6·28”车辆伤害死亡事故调查组（以下简称：事故调查组），托克逊县政府党组成员、工业园区党工委副书记、管委会主任邢强同志任组长、县应急管理局党委书记、副局长张青松同志任副组长，县公安局、人社局、纪委监委、总工会等部门派员参加，组织开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问当事人，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，制定了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）安徽万振建设集团

安徽万振建设集团创立于1998年，前身为合肥万振建筑安装工程有限责任公司，2003年6月经安徽省工商局批准成立，总裁万玉康，注册资本总额x亿元，主营房地产开发、建筑安装、装饰、家具市场、公路桥梁、物业管理等业务。

（二）托克逊万振石材有限公司

托克逊万振石材有限公司，成立于2019年9月11日，注册资金xxxx万元，法定代表人万某某，统一社会信用代码xxxxx，发证机关为托克逊县市场监督管理局，位于新疆托克逊县库米什镇工业园区,主要经营范围：大理石、花岗岩开采，石材加工、销售，建材、五金、装饰材料销售。该公司下设矿山部、生产部、财务部、销售部、供应部，其中矿山部下辖两个矿山，分别为新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿、新疆托克逊县库米什一带饰面石材花岗岩矿一区；生产部下辖1处石材加工厂，位于库米什镇工业园区。

（三）事故矿山基本情况

新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿成立于2019年5月16日，2022年3月31日取得采矿许可证，证号：xxxx，有效期至2032年3月31日，共有3个采坑，开采方式为露天开采，生产规模xxx万立方米/年，矿区面积xxx平方公里。

新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿共有管理人员5人，其中矿长1名、兼职安全员2名、质检员2名。矿长张某某全面负责该矿安全生产、技术管理等工作；兼职安全员马某某、马某某负责矿山现场安全管理、质检、收料、司机等工作，持有一般经营单位安全管理人员培训合格证；质检员余某某、张某某负责质检工作，以上5人均无任命文件。

新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿未设立安全管理机构，未配备专职安全管理人员，未办理建设项目安全设施“三同时”手续，无初步设计、安全设计专篇、安全预评价，无安全生产许可证，未编制《生产安全事故应急预案》，主要负责人、安全管理人员和特种设备操作人员均无证上岗，从未组织安全生产教育培训，生产现场未安排监护人员，甲方矿长和兼职安全员未落实主要负责人和安全管理人员职责。

新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿先后于2021年8月、2022年1月、3月，将3#（事故发生点）、2#、1#采坑分别承包给凌某某、石某、王某某3家个体工商户。3家外包施工队伍均无相应的资质，共有从业人员57人，配备特种设备2台，特种设备操作人员5人（沈某某、代某、梁某、郭某某、李某某）。

（四）事故发生区域基本情况

工作面开采矿石为花岗岩，采矿方法为圆盘锯锯切人工凿岩劈裂法，工作面长约xx米，宽度约xx米。配备75kw螺杆空压机1台、手扶式凿岩机8台、大锤（10磅）8个、岩石切割机（φ3400mm）3台、叉车2台、挖机1台、300kw柴油发电机2台、冷却池（50立方米）2个，圆盘锯冷却用水取自吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩华沟含铜黄铁矿。

劳动组织形式：实行一班工作制（白班），每班作业人员17人，分为打磨组和切割组。打磨组10人全部为凿岩工，每天轮休2人；切割组7人，每天轮休1人，实际每天上班人数14人。上班时间为7：00-13:00时、17:00-22:00时。

二、监管情况

（一）安全监管部门履职情况

2022年4月26日，托克逊县应急管理局依法对新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿进行检查时，发现无安全生产许可证从事作业，现场责令该矿停止一切生产作业，并下发整改指令书（（托）应急责改〔2022〕非煤19号）。

5月8日，托克逊县应急管理局在新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿柴油发电机、挖掘机设备上张贴封条，封停设备。

5月9日，托克逊县应急管理局在新疆托克逊县库米什一带饰面石材花岗岩矿一区检查时，发现该矿未办理建设项目安全设施“三同时”手续，无初步设计、安全设计专篇、安全预评价，无安全生产许可证，主要负责人、安全管理人员和特种设备操作人员均为无证上岗，未编制生产事故应急预案。现场下发整改指令书（（托）应急责改〔2022〕非煤xx号），责令该矿停止一切生产作业，并在柴油发电机、挖掘机设备上张贴封条。

（二）行业主管部门履职情况

2020年11月14日，县自然资源局在库米什矿区检查时，发现托克逊万振石材有限公司在彩华沟矿区擅自无证开采花岗岩矿，同时下发了责令停止违法行为通知书（托国土资监责停字〔2020〕xx号），并于11月20日对万振石材无证开采进行立案；2021年4月2日结案，并处罚款26.25万元。

2022年以来，县自然资源局对新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿和新疆托克逊县库米什一带饰面石材花岗岩矿一区联合检查共2次；5月26日，县自然资源局接到举报称“托克逊万振石材有限公司组织人员在其它探矿权范围内开采花岗岩”，5月30日，县国土资源执法监察大队进行核查处理。

（三）属地管理部门履职情况

2022年以来，库米什镇人民政府对新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿和新疆托克逊县库米什一带饰面石材花岗岩矿一区共检查4次。

三、事故经过及救援情况

(一）事故发生经过

2022年6月28日7时左右，该矿在未召开班前会的情况下，3#采坑班组长曾某某带领10人（8人进行打磨作业、2名叉车司机）在3#坑进行花岗岩搬运、打磨工作，现场无实际安全监护人员。12时30分左右，甲方兼职安全员马某某和矿长张某某提前下班在矿部吃饭，现场只留有工人在进行下班前的收尾工作，工作过程中曾某某和谢某某（死者）向叉车司机郭某某用手指比划传递“工作面的两块石材为废料”的信息。收到信息后，郭某某将第一块废料（2200*1100*700mm）用叉车转运至坑边（事故发生地），随后去转运第二块废料（1500*800*700），在郭某某将第二块废料叉起时发现谢某某还在工作岗位上（距离事故发生地8米），于是将叉车后退朝着第一块废料的位置进行了方向的调整对正，准备将第二块废料转运叠放在第一块废料上方，一次性将两块废料同时转运至倒渣场进行处理。事故发生时，谢某某正俯身（面朝废料，背对叉车）查看转运至坑边的第一块废料，因废料尺寸比较大，在叉车前方形成盲区，对郭某某视野造成影响，致郭某某在转运叠放第二块废料过程中未发现谢某某仍在丈量检查废料，下放过程中郭某某从叉车臂空档处看到了谢某某的腿部，随即立马开始倒车，下车后发现谢某某头部已被两块废料挤压，头部下垂，脑浆和鲜血顺着脸部往下流。事故发生在临近中午下班时间，现场作业工人正在进行清渣作业，现场管理人员只有曾某某在场，无其他实际负责人和监护人员。

(二）事故救援情况

事故发生后，曾某某立即跑到生活区找到施工队3#坑现场生产管理人员孙某某，告诉他现场发生了事故，孙某某第一时间赶往现场；12时40分左右，孙某某向甲方矿长张某某和施工队负责人凌某某汇报了情况，同时拨打了120急救电话，随后张某某和安全员马某某赶到现场，安排皮卡车将谢某某送往医院；途中遇到公安局法医，经对谢某某伤情进行查验鉴定，确认其已死亡，至此救援过程结束。

（三）事故信息报告情况

2022年6月28日13时06分，托克逊县应急管理局接到库米什镇政府报告后第一时间启动应急预案，并立即上报县委、县政府和吐鲁番市应急管理局，托克逊县人民政府第一时间批准成立了事故调查组，组织各方力量赶赴现场。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿违反《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》的规定，将矿区3#采坑违法分包给无资质个人，现场安全管理混乱，无专职安全员，无监护人员，叉车司机在清理废料时未注意到查看废料的作业人员，导致在两块废料叠放过程中，将查看废料人员挤压致死。

（二）间接原因

1.安全意识淡薄，未树立“人民至上、生命至上”安全理念。新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿及其上级公司托克逊万振石材有限公司重生产、轻安全，未树牢安全红线意识，未履行安全责任,在安全生产上疏于管理，风险防控和隐患排查上失职失责。

2.建设项目违法违规发包。新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿违反《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》的相关规定，对外来承包施工队伍安全生产条件和资质审查把关不严，违规将1#采坑违法承包给个体户王兴志、2#采坑违法承包给个体户石某、3#采坑违法承包给个体户凌某某。现场管理混乱，平行交叉作业，重利益轻安全，心存侥幸，冒险蛮干，以包代管，包而不管。

3.管理机构不健全，主体责任不落实。新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿仅配备矿长1名、安全员2名、质检员2名，且无正式任命文件；未建立组织框架，分工不明；法定代表人长期不在岗，未履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责；特种作业车辆驾驶员无证驾驶作业车辆，员工均未进行教育培训。托克逊万振石材有限公司作为矿方的上级部门，未能履职尽责，未开展安全检查，事故发生后托克逊万振石材有限公司负责人不配合事故调查和善后处理工作，将所有事故责任推向外包施工队。

4.“三同时”手续不全，违法违规组织建设。新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿自2021年8月开始，在未办理安全生产“三同时”手续、无初步设计、安全设计专篇、安全预评价的情况下私自组织人员违法违规建设开采，对自然资源局下发的《责令停止违法行为通知书》（托自然资责停字〔2022〕14号）和应急管理局下发的停产整改指令（（托）应急责改〔2022〕非煤19号）拒不执行，擅自拆除封条，启用封停设备设施。

5.现场监督不到位，教育培训流于形式。甲方负责人和安全员提前下班，未能履行领导带班职责。乙方现场只有班组长，没有主要负责人带班，未设置安全员。未经常性开展职工教育培训，未召开班前会，未对作业现场安全风险研判分析，未制定全员责任制，职工安全意识淡薄。

（三）事故性质

经事故调查组认定，本起事故为生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对事故有关责任人的处理建议

1.托克逊万振石材有限公司相关人员处理建议（4人）

（1）万某某，托克逊万振石材有限公司法定代表人。长期不在岗，不重视安全生产工作，未认真履行安全生产主要负责人责任，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未督促检查本单位的安全生产工作及时消除安全事故隐患，拒不执行行业主管部门下发的指令书，电话指示周某某启用封停设备设施。在未履行建设项目安全设施“三同时”情况下，私自组织人员违法违规开采。不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未经考核合格并持证上岗。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、二十七条之规定。

该企业2022年7月9日提供的企业2021年度人员工资表未加盖公章，事故调查组要求提交加盖公章工资表，该公司以法人不拿工资为由（法人代表万玉康年收入为60万元），拒不提供法定代表人工资单。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第一款“生产经营单位提供虚假资料或者由于财务、税务部门无法核定等原因致使有关人员的上一年年收入难以确定的，主要负责人的上一年年收入，按照本省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资的5倍以上10倍以下计算之规定进行计算”，经查询官网（全国人力资源和社会保障服务-社保网上服务平台），新疆维吾尔自治区2021年度社会平均工资为85066元。经事故调查组讨论，建议对法人代表万玉康年收入以新疆维吾尔自治区2021年度社会平均工资的6倍进行计算（510396元）。

综上所述，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议对其处以2021年年收入百分之四十（20.42万元）的罚款。

（2）周某某，托克逊万振石材有限公司总经理、实际负责人。不重视安全生产工作，事故发生后不配合事故调查工作，认为主体责任在外包队，事不关己，未第一时间处理善后工作，导致死者家属情绪异常激动，经事故调查组多次对接协调，告知其刑法修正案内容，才从乌鲁木齐返回。所负责的两个矿山、1个石材加工厂安全生产资料严重缺失，不配合提供相关材料。在未办理安全生产“三同时”手续、无初步设计、安全设计专篇、安全预评价的情况下私自组织人员违法违规建设开采加工。重生产重效益轻安全，安全生产主体责任意识淡薄。未认真履行安全生产主要负责人责任，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未检查本单位的安全生产工作及时消除安全事故隐患。拒不执行行业主管部门自然资源局下发的《责令停止违法行为通知书》（托自然资责停字〔2022〕14号）和应急管理部门下发的（（托）应急责改〔2022〕非煤19号）、（（托）应急责改〔2022〕非煤26号）停产整改指令书，私自将封条拆除，启用封停设备设施。不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未经考核合格并持证上岗。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、二十七条之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议对其处以2021年年收入百分之四十（4.8万元）的罚款。

（3）张某某，新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿矿长。不重视安全生产工作，未认真履行安全生产主要负责人责任，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未严格履行领导带班制度。拒不执行行业主管部门检查指令，擅自启用封停设备设施；不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未经考核合格并持证上岗。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、二十七条之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议对其处以2021年年收入百分之四十（3.84万元）的罚款。

（4）马某某，新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿兼职安全员，负责3#坑。不重视安全生产工作，未拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织开展危险源辨识和评估；未组织本单位应急救援演练；未及时排查生产安全事故隐患；未严格履行安全员职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处以2021年年收入百分之二十（1.44万元）的罚款。

2.对外包施工单位有关责任人处理建议（2人）

（5）凌某某，托克逊县赣鑫事业部法定代表人，新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿3#坑外包施工队主要负责人。不重视企业安全生产工作，未认真履行安全生产主要负责人责任，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，违反了《安全生产法》第二十一条之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议对其处以2021年年收入百分之四十（2.88万元）的罚款。

（6）凌某某，托克逊县赣鑫事业部负责人，新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿3#坑外包施工队负责人。长期不在现场，不重视企业安全生产工作，未认真履行安全生产主要负责人责任，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，违反了《安全生产法》第二十一条之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处以2021年年收入百分之二十（2.4万元）的罚款。

（二）对事故责任单位的处理意见

1.对新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿处理建议

（1）新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿将建设项目承包给个体工商户，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条、《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》相关规定；安全生产管理机构不健全，未配备专职安全管理人员，在未办理安全生产“三同时”手续、无初步设计、安全设计专篇、安全预评价的情况下私自组织违法违规建设，违反了《非煤矿山安全生产许可证实施办法》第二条之规定；矿山企业与承包方签订了安全管理协议，但安全生产未纳入统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定；安全生产主体责任履行不到位，不执行监管部门检查指令，导致发生安全生产事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，建议处50万元罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任。

托克逊万振石材有限公司要全面落实安全生产主体责任有关规定，建立健全安全生产管理机构，完善安全生产各项规章制度，加大隐患排查治理力度，加强作业现场安全管理，严禁出现违章指挥、违章作业和违反劳动纪律“三违”现象，加大安全设备设施检修维护力度，及时消除安全隐患，确保设备可靠运转；及时修订本单位生产安全事故应急救援预案，完善事故应急处置措施，严防各类生产安全事故。

（二）切实加强承包单位施工安全管理。

一是突出解决发包单位以包代管、包而不管，转嫁安全责任问题。按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(国家安全监管总局令 第62号)有关规定，发包单位是外包工程安全生产的主体责任，要加强对外包工程的监督和管理，按要求签订安全生产管理协议，严格审核承包单位及项目部施工作业资质，对其承包单位的安全生产管理机构、规章制度和操作规程、施工现场安全管理等情况进行检查，坚决防止将工程发包给资质不符合的企业或个人。二是切实强化承包单位安全管理。承包单位及其项目部要设置安全生产管理机构，完善安全生产管理制度，配备专职安全生产管理人员和有关工程技术人员，加强对承建项目及所属项目部的安全管理，按照要求对项目部人员进行教育培训与考核，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能。严禁只挂靠安全资质、不履行安全管理职责。三是层层落实安全管理责任，严格执行各项规章制度和安全操作规程，强化现场作业安全管理，及时发现并消除事故隐患。

（三）切实加强安全生产教育培训。

一是切实加强企业主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员安全培训考核。二是切实加强全员安全培训教育，未按要求进行安全培训的从业人员不得上岗作业。三是加强三级安全培训教育，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能，使全体从业人员真正做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、保护他人不受伤害，不断提高自我保护意识和相互保护意识。

（四）加强安全生产举报投诉查处。

高度重视社会监督工作，进一步加强对安全生产举报的社会宣传，鼓励企业职工监督举报各类安全隐患，落实举报奖励，通过设立举报信箱、电子邮箱、举报电话等方式构建举报投诉平台，凝聚社会监督合力，及时发现并消除重大事故隐患。

（五）主动服务，推进办理完善相关手续。

加强非煤矿山安全生产许可和监督管理，督促、指导、协调建设项目办理安全生产“三同时”手续、初步设计、安全设计专篇、安全预评价，监督指导依法依规、依据设计建设，尽快取得《安全生产许可证》，合法合规安全生产。

新疆托克逊县彩华沟饰面石材花岗岩矿

“6.28”车辆伤害事故调查组

 （托克逊县县应急管理局代章）

            2022年9月9日