政府信息公开

2022年11月16日5时30分左右，由长江陆水枢纽工程局有限公司承建的新疆托克逊县乌斯通沟水库牧道工程，在上班途中发生一起车辆刹车失灵溜车事故，致1人死亡，直接经济损失234万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第88号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，托克逊县人民政府成立了长江陆水枢纽工程局有限公司“11·16”车辆溜车事故调查组（以下简称：事故调查组），托克逊县政府党组成员、工业园区党工委副书记、管委会主任邢强任组长，县水利局党组书记、副局长庞辉生和应急管理局党委委员、副局长王俊任副组长，纪委监委、县公安局、人社局、水利局、应急管理局、总工会等部门派员参加，组织开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问当事人，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，制定了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、工程概况及事故单位基本情况

（一）工程概况

乌斯通沟水库工程位于托克逊县境内，博斯坦镇西南侧乌斯通沟，距县城65km，距博斯坦镇47km。乌斯通沟水库为自治区重点水利工程之一，是乌斯通沟河上的重要控制性水利工程，具有灌溉和工业供水等综合利用效益，总库容xxxx万m³，兴利库容xxxx万m³，死库容xxx万m³，为Ⅲ等中型水利枢纽工程。工程由沥青混凝土心墙砂砾石坝、右岸溢洪洞、右岸放空冲砂兼导流洞、左岸灌溉放水隧洞组成，年工业供水xxx万m³，控制灌溉面积xxx万亩，水库工程总投资为xxxxx万元。总工期xx个月。

托克逊县乌斯通沟水库牧道工程，是乌斯通沟水库工程的附属工程，工程合同价为xxxx万元，牧道布置于乌斯通沟左侧山体半山腰，起点为水库上游库区外，沿山体布线，设计标高均在最高蓄水位标高以上，终点在乌斯通沟沟口，工程总长xxxkm，成型道路宽xm，牧道工程为水库建成后当地牧民放牧通道，兼备少量小型车辆通行，满足当地牧民通行需求。

（二）事故发生区域基本情况

事故地点为托克逊县乌斯通沟水库牧道工程1号隧洞洞口，位于半山腰位置，进出道路较窄，道路外侧为高约xx米边坡，道路边侧无防护措施，劳动组织形式：喷护班（事故发生班组），每班作业人员5人，班组长1人，装载机驾驶员1人，喷护工3人；喷护班与钻孔爆破班、挂网班流水轮换作业。

（三）事故相关单位基本情况

1.长江陆水枢纽工程局有限公司创立于1989年，曾用名为：水利部长江水利委员会陆水枢纽工程局，法定代表人为刘某某，注册资本总额xxxxxx万元，主营发电、输电、供电业务；水利水电工程总承包壹级，市政公用工程施工总承包贰级，公路工程施工总承包三级，水利工程建设监理，建设工程设计，房地产开发经营等业务。该公司下设长江陆水枢纽工程局有限公司托克逊县乌斯通沟水库项目牧道工程施工项目经理部，项目经理为朱某某，安全管理人员廖某某，项目部总工程师魏某某，现场管理人员万某某。项目经理为朱某某，安全管理人员廖某某，项目部总工程师某某信等3人8月中旬去湖北赤壁市总公司参加述职会，至今尚未返回项目部，在此期间现场管理人员万某某负责项目全盘工作。

2.托克逊县乌斯通沟水库工程全过程施工监理中标单位为新疆水利水电项目管理有限公司、伊犁州智诚工程咨询有限公司联合体。新疆水利水电项目管理有限公司成立于1998年，是新疆水利投资控股有限公司全资子公司，是自治区国资委下属企业，注册资本xxx万元，法定代表人为杨某某，注册地址为新疆乌鲁木齐市沙依巴克区，统一社会信用代码xxxxx，经营范围为工程项目管理（代建服务），各等级水利水电工程的施工监理，各等级水土保持的施工监理，各类各等级水利水电工程建设环境保护监理，工程移民监理，水土保持及环境保护评估、监测，工程建设管理专业技术服务及咨询，市政、公路、工业与民用建筑工程建设监理及技术咨询服务。伊犁州智诚工程咨询有限公司成立于2004年，法定代表人为王某某，注册地址为新疆伊犁州伊宁市，统一社会信用代码xxxxxx，经营范围为各等级水利工程的施工监理。2020年9月1日签订监理合同，总监理工程师高某某，副总监理工程师某某，现场监理员杨某某。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年11月16日5时30分左右，装载机驾驶员李某某在乌斯通沟水库项目牧道工程1号隧洞出口，驾驶装载机（车牌号码新21工03185）行驶至距洞口约50m弯道处，因刹车失灵装载机向后溜车，从道路外侧意外跌落，同班组人员在隧洞内听到巨大撞击声响后，急忙出来查看，发现装载机已从道路边坡摔至坡下，驾驶员李某某被甩出车外躺在半坡石堆上，头部有血迹，已无声息，头上无安全帽。付某某立即跑到大坝工程防渗墙工地找到施工人员张某某，告诉他牧道1号隧洞现场发生了事故，并借张某某电话给杜某某打电话，杜某某接到电话后即给念某某打电话说牧道1号隧洞现场发生了事故，念某某给喷护班班长翁某某拨打电话后一起赶往事故现场，到现场后看到李某某在山坡中部，装载机在坡脚，李某某鼻孔出血，颈动脉无跳动。6时10分左右项目部人员赶往现场进行临时救援；6时36分吕某拨打了120急救电话，8时25分急救车到达现场，将李某某送往托克逊县人民医院，于12：55分经抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

6时36分吕某拨打了120急救电话，8时25分急救车到达现场，将李某某送往托克逊县人民医院，于12：55分经抢救无效死亡，死因系颅脑损伤颅内出血死亡。

县应急管理局和博斯坦镇派出所接到事故通知后，迅速赶赴事故现场，对现场进行了勘察、取证等工作，应急管理局责令牧道工程停工整改。

（三）事故信息报告情况

2022年11月16日，托克逊县应急管理局接到县水利局报告后第一时间启动应急预案，并立即上报县委、县政府和吐鲁番市应急管理局，托克逊县人民政府第一时间批准成立了事故调查组，并立即组织各方力量赶赴现场。

三、人员死伤及经济损失情况

（一）人员伤亡情况

死亡人员基本信息：李某某（男，汉族，50岁，身份证号：xxxxx，籍贯：xxxxx）

    （二）经济损失情况

事故发生后长江陆水枢纽工程局有限公司第一时间联系家属，并组织人员进行善后处理，积极获取家属谅解，已于11月底达成赔偿协议、支付赔偿款，并按照家属要求将遗体送回甘肃天水安葬，善后工作得到满意解决。

该起事故造成直接经济损失约234万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

死者李某某安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，道路路边原有50cm的挡土堆防护，2022年11月14日下午项目部安全检查中发现李某某为倒渣方便将挡土堆推平，要求其及时恢复，事发时仍未恢复。违规作业为干活便利违规将道路旁防护挡土堆私自铲除，接到整改通知后表面答应恢复，但实际未恢复，项目经理部要求进入工地的所有人员都要佩戴安全帽，但李某某在驾驶车辆时，未佩戴安全帽，车辆从道路外侧跌落后，其从车辆内甩出，头部受到撞击后死亡，是该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安全管理不到位，职工安全意识淡薄。

长江陆水枢纽工程局有限公司托克逊县乌斯通沟水库项目牧道工程施工项目经理部履行安全管理责任不到位，安全防护措施不到位，职工安全意识淡薄。施工位置道路较窄，2022年11月14日下午项目部安全检查中，发现李某某为倒渣方便违规将挡土堆铲除，要求其及时恢复，但李某某未及时恢复。项目部未及时检查恢复情况，安全管理不到位，隐患整改不及时。

2.机械设备管理不到位，主体责任不落实。

长江陆水枢纽工程局有限公司托克逊县乌斯通沟水库项目牧道工程施工项目经理部，现场管理人员和设备维护人员管理不到位。车辆维护保养材料、零配件及维护人员不能及时到场，车辆保养由现场工作人员自己操作，维护保养不到位，遇寒流低温天气后引发刹车失灵的机械故障。

3.现场管理不到位，教育培训流于形式。

现场管理人员上班期间出现脱岗情况，未能履行带班职责，现场监督管理不到位，职工安全意识淡薄，自我保护意识不强，职工岗前安全教育流于形式，新员工“三级”安全培训教育安排不合理，存在先入岗后培训、培训时间不符合国家规定要求等问题。

4.现场监督不到位，隐患整改不落实。

监理单位新疆水利水电项目管理有限公司、伊犁州智诚工程咨询有限公司联合体，未认真履行监理职责，未认真监督检查长江陆水枢纽工程局有限公司托克逊县乌斯通沟水库项目牧道工程施工现场安全管理工作，对现场检查时发现的牧道工程隧洞口临边未设置安全防护、机械设备维护保养不及时的安全隐患，虽下发整改通知，但事后未认真跟踪检查隐患整改落实情况。

（三）事故性质

经事故调查组认定，本起事故为一般生产安全事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

长江陆水枢纽工程局有限公司安全生产管理机构不健全，安全管理机构和安全管理人员未依法履行职责，项目主要安全管理人员未持证上岗，企业隐患排查工作落实不到位，未及时排查生产安全事故隐患，员工“三级”安全教育培训流于形式，新员工入岗前培训时间达不到要求，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十五条第五款、第二十六条、第二十七条、第二十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议处60万元罚款。

（二）对事故有关责任人的处理建议

（1）李某某（死者），安全意识淡薄，违章作业，违规将施工安全防护设施铲除，不服从项目部管理，且接到整改通知后长时间不恢复；忽视安全防护，缺乏自我保护意识，施工现场驾驶车辆时，不佩戴安全帽，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于李爱军在这次事故中已经死亡，免于追究其责任。

（2）朱某某，长江陆水枢纽工程局有限公司托克逊县乌斯通沟水库项目牧道工程施工项目经理部项目经理。未认真履行安全生产主要负责人责任，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未督促检查现场安全生产工作及时消除安全事故隐患，将项目现场安全管理工作安排未持证的人员负责管理。经事故调查组讨论，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第三款、第二十七条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定（发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款），建议对其处以43200（肆万叁仟贰佰元整）元的罚款。

（3）万某某，长江陆水枢纽工程局有限公司托克逊县乌斯通沟水库项目牧道工程施工项目经理部现场管理人员。不重视安全生产工作，未持证上岗，未认真执行本单位安全生产规章制度、未督促现场施工人员及时整改安全隐患，未严格履行管理职责，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款、第二十七条之规定，依据依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定（处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款），建议对其处上年度收入的百分之二十的罚款，处以16800（壹万陆仟捌佰元整）元的罚款。

（4）郑某某，长江陆水枢纽工程局有限公司托克逊县乌斯通沟水库项目牧道工程施工项目开挖支扶班领班人，作为班组现场管理人员，未履行现场安全管理职责，违反单位现场安全管理制度，擅自离开工作岗位，未及时组织消除作业现场存在的安全隐患，以上行为违反了中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款之规定，依据依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定（处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款），建议对其处上年度收入的百分之二十的罚款，处以14400（壹万肆仟肆佰元整）元的罚款。

（5）杨某某，新疆水利水电项目管理有限公司伊犁州智诚工程咨询有限公司联合体新疆托克逊县乌斯通沟水库工程项目监理部现场监理员，作为监理单位现场管理人员，未履行安全生产监督管理职责，未督促施工单位及时消除事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定（处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款），建议对其处上年度收入的百分之二十的罚款，处以8400（捌仟肆佰元整）元的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任。

长江陆水枢纽工程局有限公司要全面落实安全生产主体责任有关规定，建立健全安全生产管理机构，完善安全生产各项规章制度，加大隐患排查治理力度，加强作业现场安全管理，严禁出现违章指挥、违章作业和违反劳动纪律“三违”现象，加大安全设备设施检修维护力度，及时消除安全隐患，确保设备可靠运转；及时修订本单位生产安全事故应急救援预案，完善事故应急处置措施，严防各类生产安全事故。

（二）切实加强施工安全管理。

施工单位是工程安全生产的主体责任单位，要加强对劳务人员的监督和管理，按要求签订劳动合同、安全生产管理协议，建立健全安全生产管理机构、规章制度和操作规程，及时对施工现场安全管理等情况进行检查。按照要求对施工人员进行教育培训与考核，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能，强化现场作业安全管理，及时发现并消除事故隐患。

（三）切实加强安全生产教育培训。

一是切实加强企业主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员安全培训考核。二是切实加强全员安全培训教育，未按要求进行安全培训的从业人员不得上岗作业。三是加强三级安全培训教育，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能，使全体从业人员真正做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、保护他人不受伤害，不断提高自我保护意识和相互保护意识。

（四）加强安全生产举报投诉查处。

高度重视社会监督工作，进一步加强对安全生产举报的社会宣传，鼓励企业职工监督举报各类安全隐患，落实举报奖励，通过设立举报信箱、电子邮箱、举报电话等方式构建举报投诉平台，凝聚社会监督合力，及时发现并消除重大事故隐患。

长江陆水枢纽工程局有限公司“11·16”

                         车辆溜车事故调查组

             （托克逊县应急管理局代章）

             2023年1月13日