政府信息公开

2024年5月1日8时29分，神木市嘉钊鑫设备安装有限公司在维修托克逊县金林实业有限公司原料储存棚（环保设施）作业时，发生一起高处坠落事故（以下简称“5·1”事故），导致一人受伤，12时06分，经县人民医院救治无效死亡，直接经济损失218.77万元。

5月1日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，托克逊县人民政府组织县应急管理局、公安局、人社局、总工会、黑山矿区管委会等部门（单位）派员成立“5·1”事故调查组，对该起事故进行组织调查，同步邀请托克逊县纪检监察机关介入事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

经事故调查组调查认定，“5·1”事故是一起因高处坠落造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故发生单位及相关单位概况

（一）托克逊县金林实业有限公司及煤棚概况

1.托克逊县金林实业有限公司（以下简称“金林实业公司”）成立于2005年8月，注册资金1亿元，位于托克逊县黑山矿区，建设有100万吨/年半焦配套尾气综合利用项目，以生产干馏炭(兰炭)为主营。

2020年10月开工建设半焦尾气综合利用项目，依托金林实业煤化生产中的半焦煤气进行发电，配置1台65MW发电机组，实现尾气的综合利用，2022年7月4日建成并顺利并网发电。

2.2023年8月18日，托克逊县金林实业有限公司与陕西百华盛建设工程有限公司签订《建设工程施工合同》，由陕西百华盛建设工程有限公司承建托克逊县金林实业有限公司煤棚建设项目，于2023年12月建成，2023年12月19日通过五方验收并出具竣工报告，合同终止。煤棚结构类型为钢结构，采用落地拱形空间网壳结构，煤棚棚沿距地面高度为12米。

（二）煤棚维修单位概况

神木市嘉钊鑫设备安装有限公司（以下简称“嘉钊鑫公司”），成立于2019年4月26日，注册资金500万元，位于陕西省榆林市神木市神木镇，经营范围包含一般项目：钢压延加工；金属结构制造；园林绿化工程施工；土石方工程施工；建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）等。许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建设工程监理；建筑劳务分包等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。2024年4月20日，托克逊县金林实业有限公司与神木市嘉钊鑫设备安装有限公司签订了《煤棚阳光板维修协议》。

（三）事故发生地点情况介绍

1.事故地点：该事故地点位于托克逊县金林实业有限公司南侧1号煤棚西南角。

2.煤棚维修作业情况：4月26日晚，神木市嘉钊鑫设备安装有限公司4名工作人员到达托克逊县金林实业有限公司，4月28日，4名工作人员开始维修因大风受损的煤棚棚顶。5月1日，在对1号煤棚棚顶阳光般进行维修作业时，发生一起高处坠落事故。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过

2024年5月1日8时08分，神木市嘉钊鑫设备安装有限公司施工队组长马**带领维修工玉***·阿卜力克木、亚**·艾合麦提、艾*·乌斯曼，对1号煤棚棚顶阳光板进行维修作业。马兴明安排玉***·阿卜力克木、亚**·艾合麦提到棚顶作业，其中亚**·艾合麦提负责监护，玉***·阿卜力克木负责作业；艾*·乌斯曼和马**在地面使用吊篮维修棚沿口，其中艾*·乌斯曼负责监护，马**负责作业（棚顶开始作业时，马**去寻找吊篮）。

8时18分，亚**·艾合麦提、玉***·阿卜力克木到达棚顶做维修前准备工作，玉***·阿卜力克木佩戴单挂钩三点式安全带，亚**·艾合麦提佩戴双挂钩五点式安全带，在煤棚雨帽横梁方钢处固定安全绳，并将安全绳每隔一米打一个绳结环作为安全带挂点，用于维修人员向下移动时逐个挂扣。

8时29分07秒，玉***·阿卜力克木在到达距棚沿约2米处时，突然滑跌坠落。

2.应急救援情况

事故发生后，金林实业公司安排车辆将玉***·阿卜力克木送往县人民医院，公司办公室主任朱**、亚**·艾合麦提、艾*·乌斯曼、马**陪同前往；同时拨打120急救电话，通知救护车赶往黑山方向；

9时37分，在克尔碱镇红河谷与救护车相遇，将玉***·阿卜力克木转移到救护车上；

10时07分到达县医院进行救治。

12时06分，玉***·阿卜力克木经抢救无效后死亡。

3.善后处置情况

15时左右，2名死者家属到达县医院；查看死者情况后，将死者送往殡仪馆；

5月2日10时左右，死者其他家属与村委会干部到达，事故责任单位已与死者家属签订赔偿协议；

18时左右，家属将死者带回和田处理后事。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，人员信息：玉***·阿卜力克木，男，31岁，维吾尔族，身份证号：65322319921009****，家庭住址：**。直接经济损失218.77万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

高处作业人员玉***·阿卜力克木（死者）无高处作业证，违章作业，未规范使用安全绳、安全带等安全防护用品。作业人员玉***·阿卜力克木在往下移动时，取开安全带挂钩后，准备挂在下一个挂点时，未将挂钩挂到挂点，身体失稳，发生滑跌坠落是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安全管理混乱。一是金林实业公司、嘉钊鑫公司对煤棚检修作业存在的违章指挥、违章作业未能及时制止和纠正；二是金林实业公司、嘉钊鑫公司未认真组织排查煤棚检修作业中存在的生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议；三是林实业公司未严格落实公司检维修制度规定，加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当天企业的安全生产状况。

2.风险防范意识差，预判防控重大风险不到位。金林实业公司、嘉钊鑫公司未对煤棚棚顶维修的高处作业开展危险源辨识和评估。

3.未能严格落实职工安全教育培训。金林实业公司、嘉钊鑫公司未对维修作业人员进行安全培训教育，从业人员不能熟练掌握本岗位的安全操作规程和安全措施，在实际作业中不能严格按作业规程操作。

4.作业现场安全管控缺失。神木市嘉钊鑫设备安装有限公司未制定高处作业方案，未落实安全技术交底，未开具高空作业票；作业前，未对作业人员进行风险告知，未及时制止施工人员违章作业。

5.金林实业有限公司未严格落实对外包队伍的管理职责。未将外包队伍纳入统一管理，未对神木市嘉钊鑫设备安装有限公司进驻本单位的高空作业人员资质进行审核，未及时掌握外包队伍维修工作开展情况，未统一组织对进驻的维修作业人员进行安全教育培训，未发现并制止外包单位违章指挥、违章作业行为，未安排人员对现场进行监督监护。

（三）事故性质

事故调查组经现场勘查、询问事故有关人员，并查阅相关材料，认定该起事故是一起因维修工玉***·阿卜力克木无证上岗、违章作业造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.因在事故中死亡免于追究责任人员

（1）玉***·阿卜力克木，高处作业人员，无高空作业证，违章作业，安全意识淡薄，未规范使用安全绳、安全带等安全防护用品，导致其从高处坠落，对事故负有直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，故不再追究其责任；

2.神木市嘉钊鑫设备安装有限公司责任人员的处理意见

（2）王**，神木市嘉钊鑫设备安装有限公司（托克逊县金林实业有限公司项目部）施工队负责人。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项的规定；未能严格落实职工安全教育培训。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款第一项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。

（3）马**，神木市嘉钊鑫设备安装有限公司（托克逊县金林实业有限公司项目部）施工队组长。未严格履行安全管理职责，对维修煤棚棚顶作业存在的多次违章指挥、违章作业未能及时制止和纠正，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定；未对煤棚棚顶维修的特殊作业开展危险源辨识和评估，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项的规定；未能严格落实职工安全教育培训。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项的规定，对事故的发生应负重要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第一项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

3.托克逊县金林实业有限公司责任人员的处理意见

（4）陈**，托克逊县金林实业有限公司法定代表人。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定；未将承包单位纳入发包单位统一管理，未能严格落实职工安全教育培训，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款第一项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。

（5）王**，托克逊县金林实业有限公司总经理。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定；未将承包单位纳入发包单位统一管理，未能严格落实职工安全教育培训，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款第一项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。

（6）李**，男，托克逊县金林实业有限公司生产副总经理、兰炭分厂厂长。未严格履行安全管理职责，对维修煤棚棚顶作业存在的多次违章指挥、违章作业未能及时制止和纠正，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定；未对煤棚棚顶维修的特殊作业开展危险源辨识和评估，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项的规定；未将承包单位纳入发包单位统一管理，未能严格落实职工安全教育培训，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项的规定，对事故的发生应负重要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第一项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

（7）刘振华，托克逊县金林实业有限公司安全总监。未严格履行安全管理职责，未对煤棚棚顶维修的特殊作业开展危险源辨识和评估，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项的规定；未将承包单位纳入发包单位统一管理，未能严格落实职工安全教育培训，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项的规定。未认真组织排查煤棚棚顶维修作业中存在的生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，对事故的发生应负重要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第一项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

4.其他人员处理建议

（8）对事故发生中其他履职不到位人员，建议由金林实业公司和嘉钊鑫公司依照企业职工内部管理规定调查处理，并将处理结果向托克逊县应急管理局进行备案。

（二）给予党纪、政务处分人员建议

（9）黑山矿区管委会党工委副书记、主任张**作为主要领导，负责黑山矿区企业安全生产工作及社会稳定工作，对金林实业有限公司作业人员岗前安全教育培训指导力度不够，负有主要领导责任；建议由分管县领导对其进行约谈。

（10）托克逊县应急管理局党委委员、副局长木***·艾比布拉负责安全生产规划、安全教育培训、负责化工、危险化学品企业安全监管工作。安全生产监管职责履职不到位，对金林实业有限公司安全教育培训指导力度不够，对此安全事故，负有主要监管责任。建议由分管县领导对其进行约谈。

（11）托克逊县应急管理局危化科干部木***·热依木为黑山煤化工有限公司驻企干部，每周前往金林实业有限公司监督工作。主要对该企业的兰炭车间、氧含量分析仪、焦油罐、煤棚车间及监控室等场所的运行情况进行监督。木***·热依木作为县应急管理局危化科干部（驻企干部），对企业安全教育培训监督不到位，负有监管责任。建议由县应急管理局党委对其进行“第一种形态”处理。

（三）对事故责任单位的处理建议

1.神木市嘉钊鑫设备安装有限公司，未依法履行安全生产主体责任，作业现场管理混乱，未审核高空作业人员资质，现场管理不到位，危险场所监管不严，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项，建议由托克逊县应急管理局给予处罚。

2.托克逊县金林实业有限公司未将外包队伍纳入统一管理，对外包队伍开展工作不掌握，未有效落实承包商管理制度，对高空作业人员资质把关不严，现场管理不到位，监管失效；未对作业人员进行安全教育培训，作业人员缺乏安全技术知识；对作业现场安全监督管理不到位，作业现场存在违章指挥违章作业现象。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项，建议由托克逊县应急管理局给予处罚。

六、事故整改和防范措施

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改建议措施：

1.切实履行企业主体责任，牢固树立安全发展的理念。金林实业公司和嘉钊鑫公司要深刻汲取事故教训，在安全管理中切实将外包工程的安全管理纳入到全公司的统一安全管理中，不能停留于纸面上，要落实到实际安全管理的各个环节中，要严格审核外包队伍及特殊作业人员的相关资质，要严格落实每项作业的安全防护措施，发现安全问题及时责令整改。要加强对外包队伍的安全管理，尤其是特殊作业现场的安全管理，及时制止并处理违章作业的行为，严防此类事故再次发生，严厉惩治“三违”行为。

 2.加强风险防控和隐患排查治理。金林实业公司和嘉钊鑫公司要认真组织开展好危险源辨识和评估，特别要加大对特殊作业区域的安全风险辨识和评估工作，并督促落实重大风险的安全管理措施；要全面加强隐患排查治理的力度，及时消除事故隐患，要严查违章作业、冒险作业，落实各项安全防范措施，做到举一反三，严格按照整改措施进行整改落实，深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因，坚决杜绝类似事故再次发生。

3.加强安全生产宣传教育。金林实业公司和嘉钊鑫公司要严格按照《生产经营单位安全培训规定》，开展好从业人员入职、岗位责任制、作业规程、操作规程等培训工作，加大实操考核，杜绝安全教育培训走形式、学习考核弄虚作假行为；要加大对公司级领导和中层管理干部的安全教育培训，提升安全管理人员的责任心和履职能力；安全管理人员要深刻剖析、认真反思自己在安全认识和履职方面的不足，提升安全管理水平。

4.强化企业内部管理人员职责。金林实业公司和嘉钊鑫公司要明确责任，并依法履行安全生产管理职责，加强对企业内部的安全管理，严格落实各项规章制度，坚决杜绝管理制度和实际操作“两张皮”现象。

5.加大企业外包工程的安全管理。金林实业公司要切实吸取事故教训，要认真组织对企业外包工程进行专项检查，要从招标、队伍引进、人员培训、现场管理等方面严格把关，加强外包工程队伍的资质、业绩和能力的考查，确保外包工程施工安全。

6.属地乡镇党委政府、行业监管部门要严格按照全县安全生产专项整治三年行动实施方案的具体要求，全面开展集中攻坚阶段各项重点工作，加大专项整治攻坚力度，落实和完善治理措施，全面整治重点难点问题，严格落实属地责任、行业监管责任。