政府信息公开

2024年7月3日10时57分许，江苏瑞丰建设工程有限公司组织员工在托克逊县华电小区X号楼X单元XXX室开孔作业时，发生一起其他伤害事故（以下简称“7.3”事故），造成1人受伤，经县人民医院救治无效死亡，直接经济损失139.827万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，县人民政府组织公安、应急、住建、城镇人民政府、人社、总工会等部门（单位）派员成立托克逊江苏瑞丰建设工程有限公司“7·3”一般其他伤害事故调查组，对该起事故进行组织调查。同步邀请县纪检监察机关介入事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，托克逊江苏瑞丰建设工程有限公司“7·3”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故相关单位概况

（一）吐鲁番市托克逊县2023年燃气管网老化更新改造建设项目基本情况

项目名称：吐鲁番市托克逊县2023年燃气管网老化更新改造建设项目-附属设施采购及安装。建设单位为托克逊县住房和城乡建设局，项目建设规模为：对城区54个居民小区部分楼栋原有围楼管、立管、调压箱等严重老化燃气设施进行更新改造，采购及更换燃气立管51公里。该项目于2023年1月19日完成立项批复，2023年10月31日已完成政府采购，2023年11月23日托克逊县住房和城乡建设局与江苏瑞丰建设工程有限公司签订施工合同，2023年11月24日与新疆中厦建设工程项目管理有限公司签订监理合同。

（二）江苏瑞丰建设工程有限公司概况

江苏瑞丰建设工程有限公司于2013年4月17日注册成立，坐落于江苏省徐州市经开区金山桥，营业执照号XXXXX，法定代表人：刘某某，注册资金XXX万元，经营范围：管道工程、化工石油工程、防腐保温工程、土石方工程、钢结构工程、消防工程、环保工程、通信工程、市政工程、建筑智能化工程、室内外装饰工程、电力工程、公路工程、隧道工程、房屋建筑工程、照明工程、古建筑工程设计、施工；五金产品、建筑材料销售；建筑工程用机械设备、制冷设备销售、租赁；建筑劳务分包、建筑工程无损检测；机电设备、锅炉、室内水电安装；脚手架销售、安装。企业资质等级：建筑工程施工总承包贰级，电力工程施工总承包贰级，石油化工工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，防水防腐保温工程专业承包贰级，城市及道路照明工程专业承包贰级，环保工程专业承包贰级。

（三）新疆中厦建设工程项目管理有限公司概况

新疆中厦建设工程项目管理有限公司于2008年3月14日注册成立，坐落于新疆乌鲁木齐高新区（新市区），营业执照号XXXXX，法定代表人：李某某，注册资金XXX万元，经营范围：许可项目建筑工程监理。一般项目招投标代理服务，单建式人防工程监理，水利相关咨询服务，水土流失防治服务，水资源管理。企业资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。

（四）现场施工情况

在吐鲁番市托克逊县2023年燃气管网老化更新改造建设项目-附属设施采购及安装实施过程中，发现5个小区部分住户存在室内燃气引入管从窗户玻璃穿过，不符合燃气工程项目规范；为规范燃气工程，施工单位江苏瑞丰建设工程有限公司在施工过程中，对超出本项目实施范围的燃气引入管变更工程，自行无偿施工变更。

（五）事故现场基本情况 

事故发生地点：托克逊县托克逊镇华电小区X号楼X单元XXX室厨房，华电小区X号楼X单元层高为6层，X-X层住户燃气引入管为厨房墙体进入户内，X层XXX室住户燃气引入管为厨房窗户玻璃进入户内，厨房地面可操作空间竖向距离0.9米，横向距离1.8米，厨房推拉门为玻璃材质；重新开孔位置位于厨房窗户左侧，与厨房灶台水平距离1.1米，现场使用辅助工具为铁质三腿凳子，高度为0.6米，凳子腐蚀严重。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2024年6月12日江苏瑞丰建设工程有限公司进入华电小区，对已有燃气围楼管、立管、调压箱进行更换。

7月2日，江苏瑞丰建设工程有限公司将对华电小区X号楼X单元原有老旧燃气立管更换时，发现XXX室燃气引入管从厨房窗户玻璃进入，不符合燃气工程项目规范，江苏瑞丰建设工程有限公司与住户沟通后约好户内打洞时间。

7月3日10时45分许，江苏瑞丰建设工程有限公司安排员工马某1人，上楼对托克逊县华电小区X号楼X单元XXX室厨房墙面由内向外进行开孔施工，当时安全员郑某某在楼下；在马某进入XXX室后，XXX室房主因事离开，马某1人开始开孔施工，在施工时所踩铁凳因锈蚀出现塌陷，导致马某从凳子上倒落碰到厨房玻璃门，厨房玻璃门破损后将马某右胳膊动脉血管割破。

（二）应急救援处置情况

10时57分许，马某1人从六楼楼梯下至一楼，施工单位安全员郑某某在单元门口听到声音时，看到马某已到单元门口，安全员郑某某上前立即对马某进行紧急包扎。

11时00分许，拨打120急救电话和110报警电话。

11时07分许，托克逊县人民医院120急救车到场后将马某接到车上送至县人民医院急诊科。

13时00分许，经县人民医院抢救后，因失血过多死亡。

三、事故人员伤亡和善后处理情况

（一）人员基本情况

死者基本情况：马某，男，54岁，汉族，身份证号：XXXXX，户籍住址：XXXXX。

（二）善后处理情况

经江苏瑞丰建设工程有限公司与死者家属协商后，死者家属已与江苏瑞丰建设工程有限公司在2024年7月7日签订赔付协议，2024年7月8日江苏瑞丰建设工程有限公司已按照赔付协议将赔付款支付给死者家属，同时死者遗体及家属已于2024年7月8日回乡处理后事。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

江苏瑞丰建设工程有限公司员工马某在施工前，未对借用的铁凳进行安全检查和状况确认，未做好个人防护，导致踩踏铁凳时出现凳面塌陷，倒落中触碰到厨房玻璃门，厨房玻璃门破裂后割破右胳膊动脉失血过多致其死亡，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.作业现场管控不到位。江苏瑞丰建设工程有限公司在组织人员作业时，未对作业现场进行管控，未在作业时安排人员进行监护。

2.企业安全培训教育不到位。江苏瑞丰建设工程有限公司对作业人员开展全流程安全生产相关专题教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄。

3.作业前安全风险辨识、现场安全隐患排查不到位，江苏瑞丰建设工程有限公司未对借用的辅助工具凳子进行安全隐患排查及安全风险辨识，作业前未认真检查确认是否达到安全作业条件，未采取相关预防措施，未全面掌握作业时各环节安全状况。

4.项目施工作业过程中，项目负责人、项目经理、现场安全员等人员未认真履行安全管理职责，作业开始之前未对作业人员进行安全交底。

（三）事故性质

经现场勘查、询问事故有关人员和查阅相关资料，认定该起事故是一起因作业人员马某操作不当造成的一般其他伤害生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.因死亡免于追究责任人员

（1）马某，江苏瑞丰建设工程有限公司员工。安全意识淡薄，没有对自用辅助工具凳子进行风险辨识，对事故的发生应负直接责任，鉴于其在事故发生后死亡，建议免于追究责任。

2.对相关责任人员的处理建议

（2）朱某，江苏瑞丰建设工程有限公司派驻托克逊县（吐鲁番市托克逊县2023年燃气管网老化更新改造建设项目）项目负责人。未严格履行“一岗双责”工作机制，未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。

（3）孙某某，江苏瑞丰建设工程有限公司派驻吐鲁番市托克逊县（吐鲁番市托克逊县2023年燃气管网老化更新改造建设项目）项目经理。未严格履行“一岗双责”工作机制，未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。

（4）郑某某，江苏瑞丰建设工程有限公司派驻吐鲁番市托克逊县（吐鲁番市托克逊县2023年燃气管网老化更新改造建设项目）项目安全员。未严格履行安全管理职责,未对作业区域开展危险源辨识和评估，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项的规定；未认真组织排查户内开孔作业中存在的生产安全事故隐患，和提出改进安全生产管理的建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故的发生应负重要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十罚款的行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

江苏瑞丰建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未严格落实全员安全生产责任制，对作业人员安全培训教育不到位，作业人员缺乏安全技术知识，对作业现场安全监督管理不到位，存在违章指挥、违章作业现象。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第（二）项，建议给予江苏瑞丰建设工程有限公司XX万元。

六、事故防范及整改措施

为了吸取本次伤亡事故教训，进一步规范和加强项目施工过程中安全生产工作，防止发生类此或其他事故的发生，现对照本次事故做以下防范和整改措施：

1.加强作业现场安全管控。江苏瑞丰建设工程有限公司要严格落实施工现场管理，明确施工设置作业负责人、现场管理人员、监护人员，并落实施工辅助凳椅等工具由施工人员统一携带，确保施工现场人员2人及以上数量。

2.加强安全生产培训教育。行业监管部门要组织江苏瑞丰建设工程有限公司开展施工全流程安全培训会，强化企业全员安全生产责任意识，切实提高从业人员安全技能水平，夯实安全生产基础；同时对照本次事故教训，对正在实施的户内燃气设施更新改造项目，立即组织施工企业员工进行全方位再培训再排查。

3.细化施工全过程风险辨识。江苏瑞丰建设工程有限公司要认真分析各环节存在的风险隐患，对照风险隐患制定防范措施，施工前施工企业要向员工清楚交代工作任务、工作目标、作业危险点、安全技术措施和作业环境。作业开始前，进行安全技术交底，查找潜在风险点，分析施工作业危险因素，制定有效管控措施，及时消除事故隐患。

4.强化管理制度落实力度。提高项目主要负责人及安全管理人员安全意识，完善企业安全管理制度，认真督促作业人员按照作业规程从事作业，杜绝作业人员“三违”行为，防止发生生产安全事故。