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托克逊克尔碱新疆盛世安达商贸有限公司“7·8”一般车辆伤害事故调查报告

发布时间: 2024-09-11     浏览次数:    【字体:

202407081210分,新疆盛世安达商贸有限公司黑山S103线60公里处拌合站内,发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失116万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定,托克逊县人民政府组织黑山管委会、公安、应急、交通运输、人社、总工会等部门(单位)派员成立托克逊克尔碱新疆盛世安达商贸有限公司“7·8”一般车辆伤害事故调查组,对该起事故进行组织调查。同邀请纪检监察机关介入事故调查工作

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要,通过现场勘验、询谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析,查明了事故发生经过,查清了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定,托克逊克尔碱新疆盛世安达商贸有限公司“7·8”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

)施工项目基本情况

项目名称:S103线芨南立交至艾维尔沟至阿乐惠镇公路工程第JAGLTZ-3标段项目,该项目起止桩号为:K50+700K79+360是由新疆交投养护集团有限责任公司承建,建设里程为41.929km(其中一级路10.55km,二级路18.31km,连接线13.016km),共设置大桥1座(长度167m),小桥3座(51.88m),通道中桥1座(长度45.5m),涵洞102道、青山服务区1处、艾维尔沟收费站1处、停车区2处,平面交叉5处,紧急停车带26处,新建避险车道1处,道路交通标志牌302块,波形梁护栏56.7km。本项目于2024年3月份开工,施工工期为35个月。

(二)施工项目承包方基本情况

S103线芨南立交至艾维尔沟至阿乐惠镇公路工程第JAGLTZ-3标段项目总承包方是新疆交投养护集团有限责任公司,该公司属新疆交通投资(集团)有限责任公司全资子公司,公司位于乌鲁木齐市沙依巴克区,成立于200112月12日,统一社会信用代码XXXXX,法定代表人:张某某,注册资本XX亿元,经营范围:许可项目:施工专业作业;路基路面养护作业:建设工程施工;电气安装服务;特种设备安装改造修理;特种设备设计;特种设备制造;餐饮服务小餐饮、小食杂、食品小作坊经营;建设工程设计;建设工程质量检测;建设工程监理:公路工程监理;公路管理与养护;住宿服务;道路货物运输(不含危险货物):饮料生产;食品销售;烟草制品零售;住宅室内装饰装修。(依法须批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)

公司全区范围承担管养公路里程10215.121公里(含农村公路),桥梁5595座,隧道39资产总额XX亿元共有1782。相关资质:公路养护作业单位资质(路基路面养护甲级资质、桥梁养护甲级资质、隧道养护甲级资质、交通安全设施养护资质)、公路工程施工总承包壹级资质、建筑工程施工总承包贰级资质、市政公用工程施工总承包贰级资质、公路水运工程试验检测机构公路工程综合乙级资质等。

公司持有建筑施工企业安全生产许可证,许可证编号:(新)JZ安许证字[XXXX]XXXXX,许可范围:建筑施工,有效期:2024年05月09日至2027年05月09日,发证机关:新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅,发证日期:2024年5月9日。

(三)施工项目机械服务企业基本情况

该项目提供机械服务企业为新疆盛世安达商贸有限公司,公司位于乌鲁木齐市经济开发区,成立于2023年06月01日。统一社会信用代码:XXXXX,法定代表人:徐某,注册资金:XX万元。经营范围:许可项目:道路货物运输(不含危险货物):建设工程施工;建筑劳务分包。该企业负责S103线芨南立交至艾维尔沟至阿乐惠镇公路工程第JAGLTZ-3标段项目综合场站的安全管理工作。2024年2月10日,新疆盛世安达商贸有限公司与新疆交投养护集团有限责任公司签订S103线芨南立交至艾维尔沟至阿乐惠镇公路工程第三,第四合同段(K61+250-K126+408.631)段路基,桥涵工程机械服务合同。

(四)施工项目部综合场站基本情况

2023年8月开始,S103线芨南立交至艾维尔沟至阿乐惠镇公路工程第JAGLTZ-3标段项目部,在黑山矿区S103线60公里处建设综合场站,综合场站内设有水稳拌合站、沥青拌合站、混凝土拌合站、钢筋加工场等道路施工辅助设施,场站内还有项目部办公室、员工宿舍、过磅房、值班室、食堂等建筑物。

(五)事故发生区域基本情况

本起事故发生地点项目部综合场站东北部的混凝土拌合站西侧,减水剂储存区附近,该混凝土拌合站设备属靖边县巨奥商贸有限公司所有,2024年4月14日,新疆盛世安达商贸有限公司与靖边县巨奥商贸有限公司签订机械设备租赁合同,租赁靖边县巨奥商贸有限公司规格为120型的一套混凝土拌合设备。

(六)事故相关车辆及作业人员持证情况

卸货现场卸货用的叉车属于新疆盛世安达商贸有限公司,2024年7月8日事故发生当时,场站钢筋加工场钢筋工税某、唐某某和货车司机腊某某前后操作叉车参与卸减水剂作业,以上三人均未持有特种设备操作证。

运送减水剂的车辆属于乌鲁木齐创达运输服务有限公司,车牌号:新AXXXXX,车辆类型:重型普通货车,车辆使用性质:货运,型号:解放碑XXXXX,车辆识别代码XXXXX发动机编号XXXXX,车辆注册日期:2019年6月20日。

车辆驾驶员:腊某某,住址:XXXXX,驾驶证号:XXXXX,准驾车型:XX,初次领证时间:2010年1月6日。

叉车号牌:场内兵M·XXXXX,使用单位名称:河南丰宇搬运服务有限公司新疆分公司。设备使用地点:新疆乌鲁木齐经济开发区头屯河路2201号新疆恒汇机电市场2栋跃层102层。设备种类:场(厂)内专用机动车辆,设备类别:机动工业车辆,单位内编号:20#,设备代码:XXXXX,产品编号:XXXXX,登记机关:新疆生产建设兵团第十二师市场监督管理局,发证日期:2024年04月29日,型号与规格:XX型5.0T,制造日期:2021-12-25,发动机编号:XXXXX,车架编号:XXXXX,额定起重量:5吨。

(七)有关单位和人员的合同、劳动关系等情况

劳务用工协议:新疆交投养护集团S103线芨南立交至艾维尔沟至阿乐惠镇公路工程第JAGLTZ-3标段项目经理部(甲方),西藏隆佑工程建设有限责任公司(乙方),侯XX(丙方)签三方劳务用工协议,合同期限暂定为一年,从事普工工作,丙方在聘用期间工资标准为XXXX元每月。合同从2024年5月1日开始生效。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

7月7日20时左右,腊某某(肇事司机)驾驶牌照号新AXXXXX重型货车,在米东区建宝天华公司装减水剂。

7月7日21时左右腊某某装好10吨左右的减水剂,往托克逊县黑山矿区S103线芨南立交至艾维尔沟至阿乐惠镇公路工程第JAGLTZ-3标段综合场站内混凝土拌合站出发。

8日2时30分至3时左右车辆到达场站内,在场站内拌合站附近停车休息。

8时40分司机腊某某睡醒,上地榜对车辆进行过磅,过完磅后,又回到混凝土搅拌站旁边停车,等待卸货。

8时41分左右腊某某与新疆交投养护集团有限责任公司物资部部长严某某打电话联系,安排人卸货。

8时42分严某某通知徐某(拌合站站长)安排人卸货,

徐某通知舒某某(场站过磅员)安排叉车与人手去卸货。

9时10分,舒某某通知吴某(钢筋加工场钢筋工)卸减水剂,吴某安排税某(钢筋加工场钢筋工)先去卸木方然后去卸减水剂,税某卸木方大概花了30分钟左右。

9时40分左右税某开叉车去卸减水剂,卸了2个减水剂吨桶之后,叉车的离合器坏了,腊某某、舒某某、候某某(死者)、税某等4人一起修叉车。

10时44分左右叉车就修好后,税某将叉车开回钢筋加工场,搬运加工场做好的钢筋。

11时47分时腊某某与严某某打电话说减水剂还没有卸完,需要安排人卸货。严某某立刻给徐某打电话,让他再次安排人卸减水剂,随后徐某再通知舒某某安排叉车卸货,舒某某再安排吴某去混凝土拌合站卸减水剂,此次吴某安排唐某某(钢筋工)去混凝土拌合站卸货。唐某某开叉车去拌合站卸货现场,吴某后面也跟过去,唐某某开始卸货,卸了1个减水剂吨桶,腊某某去给正在驾驶叉车的唐某某说,卸货速度慢,要求自己卸货,唐某某直接从叉车驾驶室下来,叉车给腊某某驾驶,腊某某卸了1个减水剂吨桶,这时唐某某和吴某已离开卸货现场,在将第2个吨桶卸放地面上时(离计划放置吨桶位置50公分左右的位置),叉车陷进泥土里出不来。

12时10分左右,腊某某计划把自己的货车倒过来将叉车拖出来,随即启动货车往后倒(大概倒车20-30米左右),腊某某下车去车尾挂钢丝绳时,发现侯某某挤在车尾和叉车后尾之间。

(二)事故应急救援情况

事故发生后,腊某某将车往前开出一段距离,喊来旁边半挂车司机代某某(参与救援人员),代某某去混凝土拌合站操作室下面呼喊,通知徐出事故了,徐某赶紧跑下搅拌机操作室,到现场后看到小工候某某躺在地上,腊某某在旁边呼喊候某某,随即徐某拨打120急救电话,腊某某拨打110报警。

12时30分左右黑山矿区卫生院的两名医务人员和交警一起来到现场,医务人员对侯某某进行检查,当场确认当事人已无生命体征。

14时35分点公安局法医跟殡仪馆的车一起来到现场进行勘察,把人抬到殡仪馆的车上,送往乌鲁木齐九龙山殡仪馆。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)伤亡人员情况:某某,男、汉族、54岁,身份证号:XXXXX,家庭住址:XXXXX。

(二)直接经济损失:共计116万元。

四、事故原因和事故性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

货车司机腊某某无证操作叉车从事卸货作业,在此过程中,由于卸货现场地面土质松软,导致叉车陷进泥土里无法正常操作,腊某某未经报告场站方,擅自决定使用自己的货车拖出叉车,货车正在倒车靠近叉车时,腊某某未认真观察车尾是否有人,继续往后倒车,导致混凝土拌合站普工候某某碰撞挤压死亡,这是发生此起事故的直接原因

2.间接原因

1)企业未认真落实安全生产主体责任。此起事故暴露出,综合场站安全管理混乱,场站总负责人、分管或其他管理人员“重生产、轻安全”,忽视安全生产工作。

2)车辆管理混乱。综合场站对外来车辆管理失管漏管,未对外来车辆驾驶员入场前进行安全交底、告知入场后安全注意事项。外来车辆驾驶员在场站内遇到问题,未告知场站负责方,擅自决定处置计划。

3作业现场管控不到位新疆盛世安达商贸有限公司在组织人员作业时,未按照场站货物装卸作业管理制度,安排专人对作业现场进行监护

4)场站安全管理制度制定不完善。场站未制定场内机动车管理制度,场站使用的叉车管理混乱,叉车应由后勤等部门专门管理,平常场站内的叉车钢筋加工场使用的多,叉车及操作员的调配由钢筋加工场人员负责,没有安排持证人员操作叉车,钢筋加工场钢筋工和外来货运车辆驾驶员都操作叉车。

(5企业安全培训教育不到位。新疆盛世安达商贸有限公司组织新入职员工“三级”安全教育培训时长不足24个学时,新入职人员未完成“三级”安全教育,边培训边正式入岗上班,日常培训教育无培训教育记录,作业人员安全教育培训流于形式,作业人员安全意识淡薄,风险辨识能力较低

(6)风险辨识和隐患排查工作落实不到位新疆盛世安达商贸有限公司未认真开展风险研判和隐患排查工作,未研判辨识到场站出现降雨天气后,场站混凝土拌合站等区域,未硬化的地面土壤松软,在此区域叉车从事卸货作业,容易发生陷车、车辆故障等状况。

(二)事故性质

事故调查组认定,本起事故中货车司机腊某某,未经场站方同意,擅自决定驾驶自己的货车拖出陷住的叉车,车辆在倒车靠近叉车时,未认真观察车辆后侧是否有人,继续车辆倒车时,人员被夹在货车与叉车之间,造成1人死亡,最终定性为此起事故是一起1人死亡的责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议司法机关追究刑事责任人员

1)货车司机腊某某有关违反《中华人民共和国刑法》规定的行为,建议由托克逊县公安局依法追究其刑事责任。

)对相关责任人员的处理建议

1.因死亡免于追究责任人员

(2)候某某,群众,新疆盛世安达商贸有限公司混凝土拌合站普工。事故发生时违反劳动纪律,未经与货车司机商量,擅自进入卸货现场叉车车尾附近,协助货车司机挂钢丝绳,对事故的发生应负直接责任,鉴于其在事故发生后死亡,建议免于追究责任。

2.建议追究相关负有安全责任的人员

(3)许,新疆盛世安达商贸有限公司法定代表人。作为企业主要负责人,未认真履行场站安全管理职责,未有效实施场站内安全管理制度、安全生产培训教育,未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第(二)、第(五)项的规定,对事故的发生应负主要责任。

建议:依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,由托克逊县应急管理局给予上一年(2023年)年收入百分之四十罚款的行政处罚。

(4)周某某,新疆盛世安达商贸有限公司S103第三合同标段综合场站负责人。作为综合场站主要负责人,未认真履行场站安全管理职责,未有效实施场站内安全管理制度、安全生产培训教育制度,未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第(二)、第(五)项的规定,对事故的发生应负主要责任。

建议:依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,由托克逊县应急管理局给予上一年(2023年)年收入百分之四十罚款的行政处罚。

(5)徐,新疆盛世安达商贸有限公司S103第三合同标段综合场站内混凝土拌合站站长。作为混凝土拌合站站长,未认真履行拌合站安全管理职责,未检查拌合站的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,未制止和纠正员工违章作业的行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)、第(六)项的规定,对事故的发生应负主要责任。

建议:依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,由托克逊县应急管理局给予上一年(2023年)年收入百分之二十罚款的行政处罚。

3.其他人员

责成新疆盛世安达商贸有限公司等相关企业,按照企业内部管理规定,对事故发生中其他负有责任的人员作出处理,并将处理结果报县应急管理局备案。

)对事故责任单位的处理建议

新疆盛世安达商贸有限公司未认真履行S103第三合同标段项目部综合场站安全管理职责,未做好综合场站外来车辆管控措施,未向外来车辆司机进行安全交底;未建立完善场站外来车辆安全管理制度、场站特种设备管理制度等安全管理制度;员工安全教育培训工作流于形式,未按照有关法律法规规定,开展新入职员工“三级”安全教育工作,培训时长达不到相关规定要求,新入岗员工边培训边上岗作业,未做到培训完毕考试合格后入岗要求;未建立完善安全风险研判和隐患排查治理机制,开始卸货作业之前,未对作业现场进行风险辨识和隐患排查工作依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项之规定建议给予新疆盛世安达商贸有限公司XX万元罚款的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

1.切实履行企业主体责任,牢固树立安全发展的理念。盛世安达商贸有限公司要深刻汲取事故教训,在安全管理中切实将安全管理纳入到全公司的统一安全管理中。要加强对队伍的安全管理,及时制止并处理违章作业的行为,严防此类事故再次发生,严厉惩治“三违”行为。

2.加强综合场站对外来车辆管理。盛世安达商贸有限公司要对外来车辆驾驶员入场前进行安全交底,告知入场后安全注意事项,外来车辆驾驶员在场站内遇到问题,应告知场站负责方,严禁擅自决定处置计划。

3.要加强作业现场安全管控。盛世安达商贸有限公司要严格落实作业现场管理,设置作业负责人、现场管理人员、监护人员,并落实现场检查监护责任。

4.制定场内机动车管理制度。盛世安达商贸有限公司制定相应特种设备管理制度,叉车应由后勤等部门专门管理,安排持证人员操作叉车,严禁出现人员无证操作情况。

5.加强安全生产宣传教育。盛世安达商贸有限公司要严格按照《生产经营单位安全培训规定》,开展好从业人员入职、岗位责任制、作业规程、操作规程等培训工作,加大实操考核,杜绝安全教育培训走形式、学习考核弄虚作假行为;要加大对公司级领导和中层管理干部的安全教育培训,提升安全管理人员的责任心和履职能力;安全管理人员要深刻剖析、认真反思自己在安全认识和履职方面的不足,提升安全管理水平。

6.应认真开展风险研判和隐患排查工作,盛世安达商贸有限公司要在出现特殊情况时,及时、全面开展研风险判和隐患排查,并根据辨识的风险制定可靠的管控措施或消除存在的安全隐患后,方可从事卸货作业。